從風論治行走不穩的卒中病例分析

黃幸 張根明 高穎 白晶 常靜玲

腦卒中是造成中國壽命年損失的第一位病因[1-2], 其發病率在中國每年增加 8.7%[3]。西醫治療雖能改善神經缺損癥狀，但對于卒中伴隨的并發癥、后遺癥、睡眠、語言及情緒等方面無法兼顧治療，中醫藥治療中風病具有不受治療時間窗限制、受益人群廣泛等優勢。本病屬于中醫學“中風病”范疇，廣義中風病分為類中風和中風，風邪為其主要證候要素，中醫辨證論治理論指導下，本案例從風論治中風病療效較為顯著，報道如下。

1 病例介紹

患者，男，61歲，因“頭暈伴行走不穩40余天，言語謇澀35天”來診。現病史：2019年6月14日晨起時患者出現頭暈，平躺數分鐘后發現站立、行走不穩，需人攙扶，查頭顱CT未見出血，頸椎MRI考慮頸椎病，予止暈針等輸液治療頭暈未緩解。6月17日新增右側面部麻木癥狀，自行處理，諸癥狀未改善。6月19日患者頭暈加重，無法站立，伴右側口角歪斜，言語不利，無肢體力弱等癥狀，查頭顱MRI示：右側小腦、腦干梗死，期間出現意識不清入住ICU，治療后頭暈癥狀有改善但仍遺留行走不穩。7月26日力求系統診治收入院。中醫四診信息：得神，面色潮紅，右側額紋、鼻唇溝變淺，右側鼓腮漏氣，伸舌右偏，言語謇澀，語速緩慢，語音低沉，右側聽力下降，頭暈，改變體位后明顯，數分鐘后自行緩解，行走不穩，需拐杖輔助維持平衡，雙下肢乏力，右側面部麻木，雙下肢輕度水腫，納眠可，大便偏干，小便調。平素嗜食辛辣油膩，貪涼飲冷，生活作息不規律。舌象：舌暗紅，苔薄黃。脈象：脈弦細。既往史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸椎病史。個人史：吸煙40余年，30支/日；飲酒40余年，每日40度白酒170 mL。家族史：父母均因腦血管病過世。神經系統查體：神清，言語不利，語速緩慢。雙眼可引出水平眼震，右側上頜支、下頜支淺感覺減退，右側鼓腮漏氣，右側額紋變淺，右側閉目無力，構音障礙，伸舌右偏，右側粗聽力減退。四肢深淺感覺未見明顯異常，四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常。右側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準，閉目難立征陽性。生理反射：雙側膝腱、跟腱反射減弱。左側巴賓斯基征、查多克征陽性。輔助檢查：生化：谷丙轉氨酶112.1 U/L，谷草轉氨酶51.3 U/L，總膽固醇2.80 mmol/L，甘油三酯1.23 mmol/L，高密度脂蛋白0.66 mmol/L。顱腦MRI+DWI：(1)右側小腦半球多發急性或亞急性腦梗塞灶可能；(2)雙側額頂葉、側腦室旁缺血、腔隙性梗塞灶；(3)輕度老年性改變(見圖1)。頭顱MRA：(1)右側大腦前動脈由前交通動脈供血；(2)左側椎動脈優勢供血(見圖2)。經顱多普勒超聲檢查：(1)右側椎動脈血流速度減慢；(2)基底動脈近端血流速度減慢。顱外血管多系統彩超：(1)雙側頸動脈硬化伴斑塊；(2)右鎖骨下動脈起始處斑塊。6分鐘步行試驗，步行距離：255 m，試驗中行走特點：走路偏斜；步基增寬；轉彎困難；轉彎時步幅減小。西醫診斷：腦梗死恢復期(椎基底動脈系統)。中醫診斷：中風病。辨證：風痰瘀阻絡證。中醫以中藥、針刺、康復及中醫水罐、穴位貼敷等特色療法治療。治法：化痰活血通絡。處方：清半夏10 g、炒白術10 g、天麻10 g、茯苓10 g、當歸20 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、丹參30 g、膽南星6 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、遠志10 g、瓜蔞30 g，3劑，水沖服，早晚分服。

上方服后3天，患者行走不穩較前稍有好轉，大便調，但因情緒波動，頭暈發作明顯，頭重，面色潮紅。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑。中藥以平肝息風，清熱活血為治法，增強息風潛陽之功效。處方：天麻10 g、鉤藤20 g、石決明15 g、黃芩10 g、炒梔子6 g、川牛膝20 g、生地黃20 g、茯神15 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、炒枳殼10 g、赤芍10 g、丹參10 g，7劑，水沖服，早晚分服。

服藥1周后患者行走不穩較前有好轉，可獨自行走50米，平衡功能較前明顯好轉，頭暈改善，舌暗紅，苔薄微黃，脈沉細弦。以息風化痰，活血通絡為治法，處方：清半夏10 g、炒白術10 g、天麻10 g、茯苓10 g、當歸20 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、地龍10 g、炒蒺藜9 g、鉤藤10 g、川牛膝15 g、生杜仲10 g、生地黃10 g，7劑，水沖服，早晚分服。

注：A：彌散像；B：T2像。

圖2 患者入院后頭顱不同方位MRA檢測結果

2 作者評析

回顧患者發病經過，癥狀從頭暈伴行走不穩，至新增右側口角歪斜、言語不利且有意識不清，來診以行走不穩伴頭暈為主癥，病程演變經歷了類中風—中風中臟腑—類中風的過程。患者老年男性，發作頭暈，以行走不穩為主要表現，言語不利，不伴有意識障礙，影像提示右側小腦有梗塞，符合中風病—類中風的范疇。平素口味偏辣，素日貪涼，常年飲酒，肝主升主動，喜條達，《素問·至真要大論篇》言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”患者情志失調，肝木素旺，肝氣失于條達，肝陽上亢，陰不制陽而化風，風性善行而數變，風性主動，清竅受阻，風邪閉阻脈絡，故頭暈伴行走不穩，若痰濕困脾，久則脾虛，運化失司，氣為血之帥，血隨氣逆或氣虛血行不暢，則瘀阻脈絡，亦出現行走不利。脾主運化，喜燥惡濕，因患者飲食不節，痰濕內生；肝風攜中焦痰濕而上，阻于舌竅，故言語謇澀。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑，病位在腦，與脾、肝相關，病性屬本虛標實。縱觀基本病理因素為風，兼痰瘀互阻，證型從風痰阻絡到風陽上擾證，整個過程兼有氣虛血瘀之征象；故治法強調息風、活血化瘀。患者雖處恢復期，以標實證候為主，表現為風痰瘀阻絡，予化痰通絡息風活血為法。

本病例的特色在于對于中醫診斷及證型的思路。中醫自古代對中風的描述諸多，《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》曰“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝； 邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，指出中風病中臟腑與中經絡的特點。王永炎院士將不以傳統中風病的五大癥狀為表現，以頭痛、眩暈、共濟失調、目歧視、精神障礙等為主要臨床表現的急性腦血管病歸類為類中風[4]。現學術界將真中風及類中風統一病名為“中風病”，類中風是中風病的二級診斷[5]。證候要素是證候的基本構成單位，是辨證的基本要素和關鍵，證名由證素相互組合而成[6]。因此, 中風病辨別證候要素及組合特征指導對臨床用藥具有重要意義。

3 專家點評

范吉平教授：

本病例有關西醫的認識及癥狀比較清晰，中醫診斷和中醫認識是核心。對于真中風和類中風的鑒別要點，古今醫家們提出不同觀點。清代程國彭在《醫學心悟·類中風》中言“凡真中之證，必連經絡，多見歪斜偏廢之候，與類中之專氣致病者，自是不同”，提出肢體偏廢為鑒別真中風與類中風的要點。實際上王永炎院士繼承了程國彭的觀點，將不具備肢體癥狀的椎基底動脈系統的腦血管病稱作類中風。元代王履《醫經溯洄集·中風辨》提出“因于風者，真中風也，因于火、因于氣、因于濕者，類中風而非中風”，首次從病因角度提出真中風與類中風的區別。類中風包括六個病名：風痱、風癔(懿)、風痹、風眩、風呆、風癇。《千金要方》所言“四肢不收”“言語不利”“志無大亂”之風痱的病人，定為類中風痱。此病例有頭暈、行走不穩表現，中醫診斷類中風痱更合適；臨床中類中風病人若是只有頭暈，不伴有行走不穩，則應診斷類中風眩。其中風眩為本虛標實，以平肝息風、活血祛痰為主；風痱主病在肝腎，涉及心脾，治宜息風開竅、祛痰通絡、補益脾腎或肝腎[7]。

林安基教授：

本病例有兩點值得思考，第一點，通過患者病情演變的過程，中醫如何在臨床中判定無傳統中風五大主癥的卒中患者? 報道中提到的類中風在臨床診斷中是一種很好的判定手段，從而更早識別卒中，防止遺漏和延誤，以更好指導臨床診療；第二點，有關卒中患者證型的變化，中風和類中風均由風邪而動；風邪善行而說變，風性主動，固有頭暈、行走不穩等征象，風為百病之長，《臨證指南醫案》言：“蓋六氣之中，唯風能全兼五氣。”風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是常見證候要素；此患者兼夾有痰、瘀等征象；治法謹守病機，針對患者的疾病情況，予息風化痰、祛瘀通絡。中風病病機轉化迅速，需注意證候動態時空性特征，根據病情進展的不同時點，辨別出相應證候要素及其組合特征，指導臨床遣方用藥。

4 小結

中風病基本病機為氣血逆亂直沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外。風邪為其主要證候要素，風邪致病起病急驟或病情數變，動搖不定，表現為頭暈目眩、行走不穩等特征。中醫辨證論治理論指導下，從風論治中風病療效較為顯著。通過對本文典型病例的剖析，醫者基于傳統思維，深入認識中風病類中風的不同之處，為中醫臨床盡早識別中風有更好的認識。對卒中的辨證需注重證候時空動態性的特點，為辨證施治提供了用藥指導，為中醫藥防治卒中提供新的思路。