《人身保險傷殘評定標準》的手傷殘評定研究

徐藝豪 喻霖 萬巍

中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司兩核風險管理部

一、背景

人身保險的保險標的是人的生命和身體，而目前保險業尚缺乏人體損傷的量化評估技術和標準。以意外傷殘理賠為例，客戶至保險公司申請意外傷殘理賠前，往往已經在第三方按照非《人身保險傷殘評定標準》（JR/T 0083-2013, 以下簡稱《行標》）的其他標準做過鑒定，而被保險公司要求重新按《行標》鑒定后再申請理賠，造成客戶時間精力和鑒定費用的損耗，導致客戶不滿；或同一客戶傷情，依據不同標準，定為不同傷殘等級，客戶不理解。而具有相關專業知識的理賠人員缺乏，亦無量化的標準明細供參考，導致對上述問題的分析和判斷能力不足[1,2]，處置欠佳而導致糾紛、投訴甚至訴訟，使保險公司承擔額外成本和名譽損失。

目前，國內已有關于《職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T 16180-2014, 以下簡稱《工標》）、《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《新殘標》）和《永久性殘損評定指南》（以下簡稱《國際標準》）的對比研究，但關于《行標》的對比研究尚為空白[3-6]，因而其具有一定的理論意義與現實意義。對標準差異的深刻理解將有助于《行標》改進，進而提升其公信力，減少理賠糾紛，促進行業健康發展。

二、手傷殘評定標準概述

國內手傷殘評估的兩大體系，分別是趙書強[7]于1994年發表的，由美國醫學會(American Medical Association, AMA)于1958年發布的《國際標準》改良而來的《手功能評定標準的改進》（以下簡稱《改進標準》），以及國家質量監督檢驗檢疫總局和國家標準化管理委員會于2014年聯合發布的《工標》。國內很多標準都由這兩種標準演化而來。

（一）《永久性殘損評定指南》

美國醫學會各個版本的《永久性殘損評定指南》（《國際標準》）借鑒和反映了幾個世紀以來人類量化評定傷殘的經驗總結。1958年，美國醫學會出版了《四肢和背部永久性殘損評定指南》，是《國際標準》的最初版本，詳細闡述了手功能的評估方法, 將手功能受損歸為結構缺失、感覺障礙和運動障礙三大部分[8,9], 為手功能受損的評估奠定了理論基礎。目前，《國際標準》已在美國、加拿大、澳大利亞、韓國等國家被作為傷殘評估的主要依據[4]。

（二）國際標準的本土化

我國專家趙書強等人認為，《國際標準》規定五指均自掌指關節水平缺損時，即評為100%喪失手功能，這就忽略了手掌及腕關節的作用，于1994年發表了《改進標準》，其在《國際標準》的基礎上，將各手指功能的10%取出，分配于手掌，詳見表1。

（三）《職工工傷與職業病致殘等級》

《工標》于2015年發布，其手功能評定方法與《國際標準》、《改進標準》均有較大差別，甚至被國內一些專家認為理念落后，有“閉門造車之嫌”[5]。

研究結論：

對“手”的定義不同，導致了兩大手傷殘評定體系間的差異。國外學者通常認為，手僅包含手掌和手指，而國內學者認為腕也是手的一部分，或經常將腕與手一同討論[10-13]。

筆者總結上述手傷殘評定標準的異同點見表1。可見《改進標準》以及沿襲《改進標準》的《道標》、《行標》都與《工標》存在較多、較大的差別，這一系列差別，勢必會長久地導致手傷殘理賠案件中的客戶不滿、糾紛不斷，值得保險行業及監管機構關注。

三、各手傷殘評定標準對比

表1

四、討論

見微知著，《行標》需要改進。與《行標》共同沿襲《改進標準》的《道標》在一段時間內曾與《新殘標》共同存在，后經公安部評估，《道標》與《新殘標》共存，容易導致人身損耗鑒定工作混亂，引發矛盾，建議取消，國家標準化管理委員會辦公室于2017年3月23日宣布《道標》廢止，保留《新殘標》—在《道標》廢止3年后，《行標》發布7年后的今天，《行標》未經任何更新，仍在繼續使用。

《行標》如何改進為妥？筆者以為，《行標》如能與《工標》體系相向而行進行改進，同時吸取《國際標準》中的量化理論精華，從而盡可能減少國內不同標準間的差異，提高鑒定透明度，定能解決鑒定和理賠效率低下、傷殘理賠糾紛繁多的問題，對樹立標準公信力、促進保險行業健康發展均有較大意義。保險理賠作為反欺詐的最后防線、售后服務的關鍵觸點，以及影響保險行業形象的重要環節，確保專業性與時俱進，才能確保保險業基業長青，更好的為廣大人民群眾服務。