冠狀動脈內注射替羅非班與尼可地爾對急診PCI術無/慢血流的影響分析

黃 勤 黃 麗 江 濤 周學敏

（1.江西省人民醫院，江西南昌 330006；2.萍鄉市第二人民醫院，江西萍鄉 337000）

急性心肌梗死作為急診常見的疾病之一，主要是由于暴飲暴食、寒冷刺激等引發的冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板在斑塊表面聚集形成血栓，阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血的最終壞死[1]。臨床的典型癥狀有突然發生劇烈而持久的胸骨后或心前區壓榨性疼痛，經舌下含服硝酸甘油無法緩解，同時心電圖新出現Q 波及ST 段抬高等[2]。急診常采取經皮冠狀動脈介入（PCI）術治療，但是臨床長期使用后發現該術式容易出現無復流或血流慢的情況，從而影響疾病預后。因此，本研究分析急性心肌梗死患者在急診PCI 術中將替羅非班聯合尼可地爾注射于冠狀動脈的療效，旨在深入探討其臨床的應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 7 月至 2019 年 6 月江西省人民醫院收治的 120 例急性心肌梗死患者作為研究對象。根據隨機數字表法分為4 組，每組 30 例。其中PCI 術前冠狀動脈內注射生理鹽水的患者為對照組，其中男性 18 例，女性12 例；年齡 18 ～80 歲，平均年齡（58.62±4.71）歲；病程8 ～10 h，平均病程（9.06±0.37） h。尼可地爾組男性 17例，女性 13 例；年齡 19 ～78 歲，平均年齡（59.20±4.54）歲；病程7 ～11 h，平均病程（8.97±0.42）h。替羅非班組男性19 例，女性 11 例；年齡 20 ～79 歲，平均年齡（59.13±4.67）歲；病程6 ～9 h，平均病程（7.34±0.36）h。聯合組男性 18 例，女性 12 例；年齡 19 ～79 歲，平均年齡（58.91±4.63）歲；病程7 ～11 h，平均病程（8.31±0.56）h。4 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。所有患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究經江西省人民醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準[3]：（1）胸悶痛持續超過 30 min；（2）相鄰兩個導聯 ST 段抬高大于 1 mm，或新發完全性左束支傳導阻滯；（3）肌鈣蛋白Ⅰ陽性；（4）屬于急診 PCI 時間窗內，發病時間不超過 12 h，或超過 12 h 仍有持續性胸痛者。排除標準：（1）患者年齡≥ 80 歲或≤ 18 歲；（2）各種出血性疾病者；（3）肝、腎功能不全者；（4）血流動力學不穩定者；（5）冠狀動脈旁路移植術術后患者；（6）已知對該藥物過敏或有禁忌證者；（7）合并惡性腫瘤者；（8）已行溶栓術者。

1.3 方法

在PCI 術中，對照組采取冠狀動脈內注射10 mL 生理鹽水；尼可地爾組：采取l min 冠狀動脈內注射尼可地爾（北京四環科寶制藥有限公司生產，規格：12 mg，批號：國藥準字H20120069）2 mg/次，最大劑量為12 mg；替羅非班組采取將替羅非班（山東新時代藥業有限公司生產，規格：12.5 mg，批號：國藥準字H20090227）0.5 mg 稀釋至10 mL注入冠狀動脈；聯合組采取l min 冠狀動脈注射尼可地爾（北京四環科寶制藥有限公司生產，國藥準字：H20120069；規格：12 mg）2 mg/次，最大劑量為12 mg，同時注入0.5 mg替羅非班（山東新時代藥業有限公司生產，國藥準字：H20090227；規格：12.5 mg）。

1.4 觀察指標

（1）觀察各組患者的CTFC（血流幀數）及1 周后LVEF（左心室射血分數）的指標，CTFC 越低越好，LVEF 越高越好；（2）4 組患者的TIMI 心肌灌注（TIMI Myocardialperfusion，TMP）分級情況；（3）統計患者術中發生低血壓、出血情況及術后隨訪6 個月發生MACE（心血管?。┣闆r。

1.5 統計學分析

采用統計學SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計數資料用百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者CTFC 與LVEF 指標的比較

4 組患者CTFC 與LVEF 指標比較結果顯示，聯合組顯著優于其他3 組（P ＜0.05），見表1。

表1 4 組患者的CTFC 與LVEF 指標比較（）

表1 4 組患者的CTFC 與LVEF 指標比較（）

注：與聯合組相比，#P ＜0.05；與尼克地爾組相比，*P ＞0.05。

組別 n CTFC 1周后LVEF生理鹽水對照組 30 80.12±10.18# 43.52±5.87#尼可地爾組 30 52.64±9.45# 48.06±6.11#替羅非班組 30 54.39±9.28*# 47.36±6.05*#聯合組 30 41.71±8.32 55.97±7.24

2.2 4 組患者TMP 分級情況比較

聯合組患者的TMP 分級達3 級的患者比例與其他3組比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 4 組患者的TMP 分級情況比較[例（%）]

2.3 4 組患者低血壓、出血及MACE 事件發生情況比較

4 組患者低血壓、出血及MACE 事件發生率比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 4 組患者低血壓、出血及MACE 事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

PCI 術能夠將患者機體堵塞的心血管有效開通，避免了梗死的再發生。但是手術實施過程中，置入支架或使用球囊擴張等操作會導致血管中發生粥樣硬化的斑塊內存在的內皮細胞、栓子碎片及脂質殘渣脫落，對微血管進行阻塞并導致機體血小板發生聚集，形成血栓，進而引發微循環障礙，最終導致術中無復流或慢血流現象出現[4]。血栓形成的一大重要機制為血小板激活與聚集，故既往臨床多采用抗血小板藥物（如替羅非班）抑制患者的血栓形成。但是研究人員[5]發現，PCI 術出現無復流（或慢血流）現象與心肌發生缺血再灌注形成的損傷有關，單純使用替羅非班效果并不理想。因此，本研究將尼可地爾與替羅非班聯合用于治療急性心肌梗死患者。

尼可地爾藥理作用有兩方面：一方面是與硝酸酯作用較為類似，結構中的煙酰胺與硝酸酯基可以將機體中鳥苷酸環化酶（位于血管平滑肌細胞上）成功激活，使得冠狀動脈有效擴張，血流量增加；另一方面是開放K+通道，尼可地爾對于血管平滑肌及細胞內線粒體膜上的K+通道開放起到促進作用，細胞膜超極化后對具有電壓依賴性的Ca2+通道產生抑制，使得Ca2+內流減少，進一步擴張小冠狀動脈及阻力血管，有利于冠狀動脈血流增加；同時通過將全身阻力血管及容量血管進行擴張，能夠降低心肌耗氧量并減輕心臟前后負荷以增加供氧，從而改善心肌缺血癥狀[6]。根據齊琪等[7]的報道結果顯示，其選擇120 例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者作為研究對象，分別予以冠狀動脈內注射替羅非班（T 組）、尼可地爾（N 組）及聯合用藥（T+N 組），結果發現T+N 組患者PCI 術后心肌肌鈣蛋白I（cTNI），TIMI 幀數（CTFC）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、心肌梗死溶栓實驗（TIMI）與TMPG 均達到3 級的比例，術后90 min 完全STR 術后1 周的LVEF 相比T 組與N組均更優，這一結果與本研究的結果相似。本研究中，經過冠狀動脈內注射尾可地爾與替羅非班的聯合組患者的CTFC、LVEF 及TMP 分級達3 級的患者比例均較其他3組顯著更優，進一步證實了聯合用藥方案實施于急性心肌梗死患者行急診PCI 術中能夠起到積極的治療作用[8]。

綜上所述，在急性心肌梗死患者行急診PCI 時，將替羅非班與尼可地爾聯合經由冠狀動脈內進行注射不會增加不良事件發生率，同時能夠有效預防無復流及慢血流情況的發生，還可以顯著減少近期MACE 發生，降低急性心梗死患者的死亡率，有利于疾病預后的改善，并對后期患者發生心力衰竭及心律失常情況起到一定的控制作用，值得臨床推廣應用。