比較人工髖關節置換術、骨折內固定術治療老年患者轉子間骨折的效果

洪 穩 孫世谷 徐 攀 汪鵬飛 孫路東

（黃山市黃山人民醫院，安徽黃山 245000）

在臨床骨折的各種發生類型中，股骨轉子間骨折是一種嚴重、高發的骨折類型，因該部位有非常豐富的血運，骨不連和股骨頭壞死的幾率都比較小，所以曾被臨床列為較容易治療，治愈率也很高的一種骨折，臨床多采用的是傳統非手術治療方法，需長時間的臥床靜養，在牽引治療下恢復健康。因其臥床時間較長，肺部感染、褥瘡、泌尿道感染等并發癥發生率較高，且老年患者多合并一種或多種基礎疾病，導致整體預后不佳[1]。隨著圍術期治療技術水平的提高、治療方法的完善和發展，臨床對老年患者股骨轉子間骨折的治療，傾向于使用手術方法，手術治療不僅能減少患者臥床時間、牽引治療的時間，而且能更有效降低并發癥發生率、提高預后[2]。所以，目前對于老年股骨轉子間骨折患者，若無明顯的手術禁忌癥，早期采用手術治療，促進其及早康復。本文就人工髖關節置換術和骨折內固定術兩種治療療效進行比較，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析黃山市黃山人民醫院2016 年4 月至2019 年4 月112 例老年股骨轉子間骨折患者臨床資料，根據兩種不同治療方式分為置換組和內固定組，各56 例。置換組男性25 例，女性21 例，年齡74 ～87 歲，平均年齡（81.2±5.3）歲，病程6 h ～7 d，平均病程（3.1±0.4）d，摔傷32 例、高空墜落16 例、交通事故4 例、其它4 例；內固定組男性27 例，女性19 例，年齡80 ～89 歲，平均年齡（83.6±5.5）歲，病程3 h ～5 d，平均病程（2.3±0.3）d，摔傷34 例、高空墜落14 例、交通事故6 例、其它2 例。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

納入標準：（1）患者就診后由X 光片檢查、明確股骨轉子間骨折；（2）單純閉合新鮮骨折；（3）年齡超過60 歲；（4）同意參與研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）發生神經、血管損傷者；（2）髖臼發育不良、髖關節炎者；（3）有嚴重肝腎、心血管等合并癥者；（4）惡性腫瘤、代謝性疾病者。診斷標準[3]：（1）直接或間接暴力外傷史；（2）患側髖部疼痛，無法站立或行走；（3）檢查見下肢短縮并外旋畸形，大轉子升高，患肢大轉子有叩擊痛，顯著壓痛感。

1.2 方法

內固定組行股骨近端抗旋轉髓內釘（PFNA）內固定術：行硬膜外麻醉，患者取仰臥位，在C 型臂透視狀態下，做閉合牽引復位，當得到了滿意的復位效果之后，從大轉子頂端朝近端做1 個4 ～5 cm 的縱行切口，鈍性分離肌層，進針點確定為大轉子定點，將導針沿此插入，結合患者具體情況相應擴髓，再使用C 型臂透視明確導針已經進入到髓腔當中，順著導針將合適長度的PFNA 髓釘旋入、對旋入深度相應調整，取適宜旋轉刀片，在順時針的方向下打入、同時擰入股骨遠端髓釘螺釘。完成后做創口的反復沖洗，并依次關閉切口。術后常規使用1 ～3 d 的抗生素，以防感染。

置換組于硬膜外麻醉或全麻下開展人工髖關節置換術：在治療床上行健側臥位，選擇改良髖關節后外側切口入路、切口長度在6 ～10 cm；依次將皮膚、皮下組織、闊筋膜后緣切開之后，將臀大肌纖維分開來，臀中肌間隙性鈍性分離，在對坐骨神經良好保護的基礎上，將部分外旋肌群切斷，剝離髖關節囊外軟組織，使用Hohamann 拉鉤牽開，將髖關節囊切開口、取出股骨頭。對髖臼內存在的軟組織清洗之后、暴露出髖關節。屈曲患者患肢，患髖內收、內旋，截骨部位選擇小轉子上方的1.0 cm 左右，取骨髓腔銼將骨髓腔擴大，取適宜長度的假體柄，良好止血后，股骨髓腔用生理鹽水沖洗干凈，放入塞子；骨折處大小粗隆滿意復位之后，加以固定（使用鋼絲或8 號尼龍線），并將適合的長柄人工股骨頭假體進行安裝，之后牽引復位，在屈髖90°時、伸直時、內外旋45°時，關節都沒有脫位、穩定性良好，至此，依次縫合關節囊、外旋肌群等，切口關閉，完成治療。

1.3 觀察指標

（1）手術治療有關指標：手術治療時長、術中出血量、住院時長、患者骨折愈合時間（愈合的評價依據是[4]：局部無壓痛感、縱向無叩擊痛感，復查X 光片，骨折線顯示比較模糊，有持續性的骨痂通過骨折線）；（2）并發癥：術后隨訪半年，記錄：髖關節脫位、尿路感染、髖部疼痛等；（3）Harris 評分：術后隨訪半年，采用Harris 評分進行評價，評價方面包括疼痛、功能、畸形和關節活動，評分值最低0 分、最高100 分，劃分四個等級，優為≥90 分、良為80 ～89 分、一般為70～79分、差為≤69分。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數資料以百分比[例（%）]表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期治療指標及術后情況

與內固定組患者相比，雖然置換組患者手術用時長、術中出血量多（P ＜0.05），但骨折愈合時間及住院時間短（P ＜0.05），見表1。

2.2 2 組Harris 評價分級

2 組患者Harris 評價分級比較，置換組優良率87.50%，高于內固定組的71.43%（P ＜0.05），見表2。

表1 圍術期治療指標及術后情況（）

表1 圍術期治療指標及術后情況（）

組別 n 手術時長（min） 術中出血量（mL） 骨折愈合時間（w） 住院時長（d）置換組 56 78.23±6.31 305.65±14.84 12.09±1.20 10.23±0.91內固定組 56 55.70±4.22 227.62±10.31 15.95±1.43 17.34±1.36 t 13.289 19.346 9.216 20.365 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 2 組Harris 評價分級[例（%）]

表3 術后并發癥發生情況[例（%）]

2.3 術后并發癥發生情況

和內固定組患者術后并發癥發生率16.07%對比，置換組并發癥發生率3.57%有明顯減少（P ＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 老年患者轉子間骨折臨床特點

大多數股骨轉子間骨折患者為老年人，隨著我國已進入老齡化社會，其發生率也在逐漸升高。股骨上部主要有三個部分組成：股骨轉子間、股骨頸、股骨頭。其中股骨轉子間指的就是股骨頸基底部至小轉子平面這一部分，股骨頸后外側是大轉子、股骨干內側稍向前的是小轉子。股骨轉子間骨折主要是松質骨，該處有很豐富的血運，少見骨折不愈合的問題。

老年患者發生髖部骨折的最主要原因是骨質疏松，尤其女性絕經之后，若不慎跌倒，大轉子著地，受到外力的直接作用，易導致發生骨折，且易發生粉碎性骨折[5]。

以往臨床采用保守治療方法，但因其需要長時間臥床靜養和牽引治療，所以容易發生多種并發癥，如肺部感染、褥瘡、下肢血栓等，導致患者致殘率、致死率較高。

3.2 PFNA 內固定術、人工髖關節置換術兩種手術治療方法的優缺點

PFNA 內固定術、人工髖關節置換術2 種手術治療方式被臨床廣泛應用。老年患者轉子間骨折手術治療的關鍵：為在骨質疏松的狀態下盡量牢固固定，并在愈合前開展主動、被動功能訓練，達到最佳的治療和恢復效果。

PFNA 內固定術外側小切口可置入螺旋刀片，簡單、方便，使用螺旋刀片替代2 枚股骨頭頸螺釘，打入時可確保螺旋刀片與股骨頸內骨更為密切的貼合，加大螺旋刀片的錨合力，有著更高的抗旋轉、抗切出、抗內翻的穩定性。而且只需使用1 枚防旋替代，這樣即使患者存在股骨頸細小的問題也不會造成對頸內骨質的損傷，螺旋刀片一邊打入、一邊旋轉，置入之后保證最大的抗旋轉性能，對骨質疏松的老年患者尤其適用[6]。但是如果大轉子、外側壁皆有破壞，這樣的狀態下便無法發揮螺旋刀片的支撐作用，反而會因移位的發生穿透股骨頭頸。內固定術后，患者可完全負重時間比較晚，一般是在手術后2 個月以后，在此過程中一方面面臨骨量丟失，另一方面則是并發癥的發生。本研究數據表示，內固定組患者術后并發癥發生率比較高。這是該術式的主要缺點。

近些年來人工關節技術發展逐漸成熟并普及，對老年股骨轉子間骨折采用長柄人工股骨頭髖關節置換術，也已被醫師、患者認同，因其可獲得骨折即刻穩定的效果，一般術后4 d 患者便能夠下地負重行走，顯著減少了臥床時間、牽引治療時間，使患者患肢功能可以更快的恢復到骨折之前，并同時降低由于臥床而引發的并發癥。但是該術式的實施因需要充分暴露髖關節、做軟組織充分分離，而且還涉及到截骨擴髓、重建等操作，所以手術切口長、手術時間長、出血量也多[7]。本研究顯示，置換組患者手術用時長、術中出血量多（P ＜0.05），但患者術后愈合時間短、住院時間短、關節功能恢復好、并發癥發生少，在選擇人工髖關節手術治療時，需強調嚴格把握手術適應癥[8]：（1）新鮮骨折；（2）有嚴重的骨質疏松、評估內固定不牢靠；（3）內固定治療失敗后的轉子間骨折或是陳舊性轉子間骨折；（4）不宜長時間臥床者；（5）年齡超過80 歲、且傷前可獨立行 走。

本次研究主要針對高齡股骨轉子間骨折患者進行了人工髖關節置換術、骨折內固定術兩種手術方式的比較，發現在術后骨折愈合時間、住院時間、Harris 評分、并發癥等方面，置換組患者均要優于內固定組。由此可見，置換組患者術后早期整體效果是優于內固定組的，從而能為患者盡早開展功能鍛煉奠定良好基礎，對遠期療效也能提供堅實前提。