分析子宮肌瘤患者HIFU術消融率、肌瘤縮小率與復發情況的關系

楊 斌 袁 波 王興風 蔣登華 張 煉 張 紅

（新疆生產建設兵團第四師醫院，新疆伊寧 835000）

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤之一，又被稱為子宮平滑肌瘤，其發病率較高，達20%～40%[1]。其臨床癥狀多表現為經量增多、經期延長、尿頻、繼發性貧血。手術和藥物治療是目前治療子宮肌瘤的主要手段，手術治療對患者造成較大的創傷，藥物治療周期較長，易產生副作用并干擾內分泌，且停藥后復發率較高。高強度聚焦超聲（HIFU）作為一種非侵入性治療子宮肌瘤的方法，它通過將體外超聲能量聚焦于體內，使靶區組織瞬間達到60℃以上高溫，導致病灶產生凝固性壞死，而對聲通道及靶區以外組織不會造成任何傷害[2]。研究[3]表明，HIFU 可使患者腺肌瘤內大量微血管變性、壞死，阻斷微血管血流供應，進一步擴大瘤體內微血管凝固壞死的面積，有利于以點線面體的方式一次性治療體積較大、形態各異的肌瘤，進而降低瘤體細胞殘留，減少復發。本研究探討了子宮肌瘤HIFU 術后療效與復發情況的關系，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月至8 月新疆生產建設兵團第四師醫院收治的接受高強度聚焦超聲（HIFU）治療的患者100 例，年齡40 ～50 歲，平均年齡（43.3±3.3）歲；肌瘤癥狀：100 例患者共計肌瘤143 個[其中單發肌瘤66 例（共66 個肌瘤），多發肌瘤34 例（共77 個肌瘤）]，其中黏膜下子宮肌瘤20 個，漿膜下子宮肌瘤41 個，肌壁間子宮肌瘤82 個；體質量指數（23.4±3.6）kg/m2；肌瘤直徑1.2 ～8.8 cm，平均直徑（4.5±1.6）cm，肌瘤體積：0.9 ～328.7 cm3，平均體積（59.2±20.0）cm3。新疆生產建設兵團第四師醫院醫學倫理委員會審核并批準此研究。診斷標準：參照《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；40 ～50 歲圍絕經期女性；臨床表現及超聲、核磁共振檢查確診為子宮肌瘤；單發或多發肌瘤；可以耐受HIFU 治療的患者；患者行HIFU 治療前未使用促性腺激素拮抗劑（GnRHa）等激素類藥物。排除標準：有癌變可能的肌瘤；合并盆腔炎、腫瘤等婦科其他疾病者；糖尿病未控制或合并肝腎功能異常者。

1.2 治療設備

采用重慶海扶醫療科技股份有限公司生產的JC 型聚焦超聲腫瘤治療系統。主要參數：治療頻率0.8 MHz，治療功率400 W，治療頭的移動由中心操作臺控制。機載超聲：意大利百盛公司生產，My-Lab70 型，凸陣探頭CA431，頻率為1.0 ～8.0 MHz。輔助設備：聲窗適配球囊，用于推擠聲通道上的腸道、網膜等組織以保證聲通道安全。

1.3 治療方案

（1）術前準備：術前腸道準備3 d，術前3 d 給予易消化的半流質或流質飲食，禁食蔬菜、牛奶等食物，手術當天行導瀉、清潔灌腸、備皮、脫脂、脫氣、留置尿管準備；（2）治療體位：俯臥位；（3）麻醉方式：給予枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格：2 mL ∶0.1 mg）和咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL ∶10 mg）鎮靜鎮痛；（4）術中用藥：縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020472，規格：1 mL ∶5 mg）、注射用鹽酸托烷司瓊（西南藥業股份有限公司，國藥準字H20060470，規格：5 mg）、補液靜滴；（5）掃描方式：點掃描；（6）治療方式：首先建立治療計劃，計劃范圍超過肌瘤最大徑左右兩側各5 mm，然后根據由距離皮膚表面由深面到淺面的原則，逐個按計劃治療；治療中焦點距離腫瘤深面邊緣1 cm 以上，距離子宮內膜1.5 cm 以上，選擇患者耐受最好、聲通道最安全的層面開始治療；治療功率為300 ～400 W，輻照/停止時間：1 ～3 s，根據患者術中反應調整治療功率及治療強度。根據術中監控超聲實時監測下靶區內團塊狀及整體灰度變化情況調整治療焦點及判斷停止治療時機；（7）判斷治療程度：治療停止后使用造影劑六氟化硫微泡行超聲造影檢查肌瘤缺血無灌注區判斷療效，滿意后結束治療；（8）術后處理：密切觀察患者腹部體征、陰道流液情況、雙下肢感覺及運動情況，必要時口服抗生素預防感染。

1.4 觀察指標

（1）HIFU 治療結果，消融率：肌瘤測量方法：通過超聲測量，D1：平行于子宮內膜線方向測量最大徑線；D2：垂直于長徑測量；D3：在橫斷位圖像上水平測量肌瘤的最大左右徑（3 條徑線均應與子宮徑線平行對應）。無灌注區測量方法：3 條徑線與子宮肌瘤平行對應測量最長徑。計算肌瘤、術后無灌注區體積。計算消融率=無灌注區體積/肌瘤體積×100%。（2）比較不同類型子宮肌瘤消融率，包括肌瘤部位、肌瘤類型、肌瘤最大徑及肌瘤T2 信號。（3）HIFU 治療后肌瘤體積，縮小率：術前，術后3 月、6 月、9 月及1 年由同1 名經驗豐富的超聲醫生對患者子宮及肌瘤情況進行檢查，并測量子宮肌瘤的3 個徑線（D1、D2、D3）。通過計算治療前后的體積變化確定縮小率?？s小率=（術前體積-復查體積）/術前體積×100%。（4）肌瘤復發是在HIFU 治療后，肌瘤較治療前未有明顯縮小甚至提示出現繼續增大，根據HIFU 治療后1 年隨訪結果，肌瘤復發的判斷：治療后1 年，根據肌瘤縮小情況判斷，其中肌瘤縮小率＜20%，縮小率為負值，提示肌瘤復發。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法；計量資料行t 檢驗，多組計量數據比較采用單因素方差分析，其兩兩比較采用LSD法。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HIFU 治療結果

記錄術中HIFU 治療相關參數，治療后即刻采用超聲造影判斷治療效果，測量并計算消融情況，平均消融率為（80±19）%，見表1。

表1 HIFU 治療各項數據

2.2 不同類型子宮肌瘤消融率比較

根據肌瘤部位、類型、大小以及磁共振T2 加權相上不同信號表現，分析比較其術后消融率是否有差異，肌瘤的位置、類型及大小不同，肌瘤的消融率差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。92.00%的肌瘤為T2 低信號，消融率略高于T2 高信號肌瘤（P ＜0.05），見表2。

2.3 HIFU 治療后肌瘤體積

表2 不同類型及不同位置子宮肌瘤消融率（）

表2 不同類型及不同位置子宮肌瘤消融率（）

項目 分類 [例（%）] 平均消融（%） F P前壁 70（48.95） 83.27±16.73肌瘤部位后壁 40（27.98） 80.29±19.56側壁 24（16.78） 78.52±26.48宮底 9（6.29） 84.22±15.34 0.161 0.925黏膜下 20（13.99） 76.44±16.27肌瘤類型漿膜下 41（28.67） 83.69±20.38肌壁間 82（57.34） 81.26±19.55 0.247 0.784＜3 cm 34（23.78） 71.20±27.84肌瘤最大徑3～5 cm 58（40.56） 81.96±18.63＞5 cm 51（35.66） 85.58±12.57肌瘤T2信號 高信號 11（8.00） 74.36±11.28 3.605 0.007低信號 132（92.00） 85.34±10.23 2.436 0.092

HIFU 治療前、術中及治療后3、6、9 及12 個月由同1名經驗豐富的超聲醫生行超聲檢查，對比分析肌瘤的縮小情況及體積變化情況。與治療前相比，治療后3 個月、6 個月、9 個月、1 年肌瘤體積縮小率分別為46.73%、64.34%、79.21%、83.10%，縮小率逐漸升高（P ＜0.05），見表3。

表3 子宮肌瘤患者HIFU 治療后瘤體體積變化情況分析（）

表3 子宮肌瘤患者HIFU 治療后瘤體體積變化情況分析（）

縮小率（%）HIFU治療前 143 4.52±1.56 59.18±20.04 HIFU治療后3月 143 3.92±1.37 31.52±11.38 46.73 HIFU治療后6月 143 3.43±1.17 21.1±10.27 64.34 HIFU治療后9月 143 2.87±1.02 12.3±10.15 79.21 HIFU治療后1年 143 2.64±0.91 9.62±9.25 83.10時間 肌瘤個數 瘤體直徑（cm）瘤體體積（cm3）

2.4 HIFU 治療后1 年隨訪結果

100 例圍絕經期子宮肌瘤患者HIFU 治療后1 年肌瘤的縮小率情況：87 例患者共112 個肌瘤縮小率為20%～80%；3 例患者共8 個肌瘤縮小率為0 ～20%；10例患者23 個肌瘤縮小率≤0；未復發率為87.00%，復發率為13.00%，見表4。

10 例患者共23 個肌瘤，肌瘤縮小率為（25.8±11.2）%；該10 例復發患者的術后即刻肌瘤消融率為（71.34±12.26）%，明顯低于其余90 例患者的肌瘤消融率（88.86±11.67）%。該10 例肌瘤復發的患者中，有8 例為多發性子宮肌瘤，有7 例術前行磁共振檢查提示為T2等信號或稍高信號，超聲血流2 ～3 級，故多發性肌瘤及術前血供較豐富的肌瘤在HIFU 治療后亦容易復發。消融率最高為79.36%，最低的僅為51.23%，其中消融率低于70%的有18 個肌瘤。10 例復發患者年齡44 ～49 歲，4例患者有家族史；隨訪過程中6 例患者肌瘤先縮小后再逐漸增大，4 例患者肌瘤治療后無明顯縮小。

治療后患者無受孕史及口服激素類藥物等刺激因素，其中有6 例患者復發后行手術治療，根據年齡及患者意愿，3 例患者行子宮切除手術，3 例患者行子宮肌瘤剔除手術；6 例復發后行手術治療的患者中，術后將肌瘤剖開均可見到HIFU 治療后的凝固性壞死痕跡，部分肌瘤可見液化壞死、水腫、難以吸收，故HIFU 治療后凝固性壞死的肌瘤組織吸收困難亦為導致復發的因素之一。

表4 子宮肌瘤患者HIFU 治療后1 年肌瘤復發情況[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤之一，在40 ～50 歲圍絕經期婦女最為多見。隨著人們生活水平的不斷提高，保留子宮的意愿更加強烈，越來越多的病人選擇了HIFU 治療，超聲波傳播時具有穿透性和能量沉積性，在靶區聚焦，可對受輻照的組織、細胞及分子的功能和結構狀態產生生物學效應，其熱機制作用可在靶組織升溫至60 ～100℃時，使生物組織蛋白變性壞死，進而阻止肌瘤的生長，甚至使其萎縮或消失。遠離聚焦的組織溫度上升輕微，不會引起正常組織損傷，進而減輕或緩解肌瘤引起的癥狀或體征，在保留子宮的同時，實現無創切除腫瘤，達到治療子宮肌瘤的目的[5]。

影響消融率的因素有術前肌瘤的血運情況、肌瘤的位置、聲通道的安全程度、皮膚有無瘢痕等，該研究中肌瘤的位置、大小、類型對肌瘤的消融率無明顯影響，但磁共振T2WI 低信號肌瘤的消融率明顯高于高信號肌瘤，超聲提示該部分肌瘤血供2 ～3 級，表明肌瘤血供是影響HIFU消融效果及復發的重要因素[6]。本研究僅分析HIFU 治療子宮肌瘤過程中的消融率對復發率的影響，同時患者的年齡、家族史、肌瘤的位置、類型、數目、治療前的孕產次都與肌瘤的復發有關，故HIFU 治療前做好患者的篩選工作也是十分必要的。根據患者的實際情況，優化適應證，選擇合適的治療方案是安全有效治療的重要前提[7]。本研究通過對圍絕經期婦女子宮肌瘤患者行HIFU 治療后的消融率及復發情況的分析，得出HIFU 治療圍絕經期婦女子宮肌瘤術后的消融率與復發情況有相關性，消融率越高，術后吸收率越高，復發率越低。同時本研究結果顯示，HIFU術后1 年總體復發率為13.00%，而這10 例患者中有7 例患者術前磁共振提示肌瘤為T2WI 等高信號，該類肌瘤由于血供豐富，細胞活性大，HIFU 治療難度大，消融困難，殘留組織容易復發；10 例患者23 個肌瘤，其中肌瘤消融率低于70%的有18 個肌瘤，早期研究[8]發現，HIFU 消融率＞70%時，其臨床有效率等同于肌瘤剔除術，本研究結果與其一致。

綜上，HIFU 治療子宮肌瘤的消融率與復發相關，消融率越高，術后吸收率越高，復發概率越低；反之，消融率越低，HIFU 后肌瘤縮小率低，復發率越大。