新生兒先天性頭皮缺損及顱骨缺損2例報道并文獻復習

陳同排 蔣志紅

江蘇省連云港市贛榆區人民醫院新生兒科 222100

新生兒先天性頭皮缺損又名先天性皮膚發育不全或皮膚再生不良(Aplasia cutis congenital，ACC)及顱骨缺損，臨床少見，國內報道少，本院于2014、2016年收治2例，其家族中直系親屬三代同時有5例，臨床罕見，現報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患兒男，1h，因“生后發現頭皮及顱骨缺損1h”入院。患兒系第1胎第1產，胎齡40周剖宮產，生時羊水Ⅰ度渾濁量約400ml，臍帶胎盤正常，Apgar評分1min評分8分、5min評分9分，出生體重3.3kg；患兒生后哭聲尚好，因發現頭頂皮膚及顱骨有缺損而轉新生兒科診治；生后無氣促、無呻吟、無青紫、無驚厥、無嘔吐、無發熱等，大小便未解。患兒家族中直系親屬同時另有4例先天性頭皮及顱骨缺損病例(患兒奶奶、父親、姑姑、姑表弟皆有先天性頭皮缺損及顱骨缺損，遺傳譜系圖見圖1)。查體：T 36.5℃，P 128次/min，R 42次/min，體重3.3kg，身長50cm，頭圍34cm，足月新生兒貌，營養中等，反應稍差，刺激后哭聲響，全身皮膚紅潤，無黃染及出血點，頭頂左右兩側可見兩處各約5cm2、4cm2大小類圓形頭皮缺失，對應位置同時有顱骨缺損，頭皮缺損處為粉紅色軟組織，少量滲液，可見毛細血管，透過軟組織不能看見腦回及腦部血管波動，前囟1.5cm×1.5cm，張力不高，面色紅潤，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在，口周不紺，呼吸不促，雙肺呼吸音清，心率128次/min，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹軟不脹，臍部無滲血，腸鳴音弱，脊柱四肢無畸形，四肢末梢無青紫，四肢肌張力正常，肛門及外生殖器無畸形，新生兒各原始反射稍減弱可引出。輔助檢查：血常規：WBC 18.13×109/L、N 66.3%、L 22.6%、RBC 4.42×1012/L、PLT 260×109/L、Hb 156g/L，血型ABO血型A型、RH血型陽性；C-反應蛋白1.7mg/L；血氣分析：pH值7.39、二氧化碳分壓35.0mmHg(1mmHg=0.133kPa)、實際氧飽和堿剩余21.2mmol/L、標準碳酸氫鹽22.4mmol/L、乳酸1.6mmol/L、鈉134mmol/L、全血葡萄糖3.5mmol/L、血液剩余堿-3.2mmol/L、細胞外液堿剩余-3.8mmol/L、氧分壓89.0mmHg；肝功能總膽紅素155.3μmol/L、間接膽紅素152μmol/L、總蛋白46.6g/L、谷丙轉氨酶39U/L、谷草轉氨酶97U/L、乳酸脫氫酶877U/L；電解質正常；腎功能正常；乙肝五項陰性；梅毒抗體陰性、AIDS抗體陰性、丙肝抗體陰性；頭顱核磁顯示頭頂部顱骨缺損，腦部未見明顯異常(見圖2)。入院診斷：新生兒先天性頭皮缺損并顱骨缺損。處理：(1)常規暖箱保暖、心電監護，加強頭部皮膚護理，最初3d用碘伏局部消毒后予無菌凡士林紗布及敷料保護缺失皮膚創面，防止感染每日換藥，后來因發現患兒頭部包扎敷料過多頭皮部位皮膚出汗及滲液潮濕容易細菌繁殖，予以暴露，每天用碘伏擦拭2次，同時予貝復濟(堿性成纖維細胞生長因子)外用，2次/d，促進皮膚生長。(2)頭孢他啶靜滴預防感染。(3)維生素K1預防出血。(4)維生素C、小兒復方氨基酸、腦苷肌肽營養支持等治療。患兒經以上治療后病情逐漸好轉，住院9d家人主動要求出院，出院時患兒反應吃奶好，無發熱，無黃疸，無煩躁不安，兩處頭皮缺損部位皮膚往里生長約5mm(見圖3)，生后40d回訪頭皮缺損范圍縮小至約2cm2+1.5cm2，缺損區域見黃色痂皮覆蓋(見圖4)。

圖1 遺傳譜系圖

圖2 例1生后5d頭顱核磁影像

圖3 例1生后9d照片

圖4 例1生后40d照片

1.2 病例2 患兒男，與第1例是姑舅表兄弟，10min，因“生后發現頭皮及顱骨缺損10min”入院，患兒系第1胎第1產孕38+2周自娩，出生體重2.7kg，生時羊水清，Apgar評分9分，生后因發現頭頂皮膚及顱骨有缺損而轉入本科，病程中患兒無易驚驚厥，無青紫，無嘔吐，無吐沫，大小便未解。查體：T 35.5℃，P 128次/min，R 42次/min，體重2.7kg，身長49cm，頭圍34cm，足月新生兒貌，營養中等，反應稍差，刺激后哭聲響，全身皮膚紅潤，無黃染及出血點，頭頂左右兩側可見兩處皆約8cm×3cm橢圓形頭皮缺失，缺損處腦膜無出血，對應位置同時有顱骨缺損，頭皮缺損處為粉紅色軟組織，少量滲液，可見毛細血管，透過軟組織不能看見腦回及腦部血管波動(見圖5)，前囟1.5cm×1.5cm，張力不高，面色紅潤，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在，口周不紺，呼吸不促，雙肺呼吸音清，心率128次/min，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹軟不脹，臍部無滲血，腸鳴音弱，脊柱四肢無畸形，四肢末梢無青紫，四肢肌張力正常，肛門及外生殖器無畸形，新生兒擁抱反射活躍，其他反射減弱。輔助檢查:血常規WBC 17.18×109/L、N 72%、L 15.4%、RBC 4.25×1012/L、PLT 297×109/L、Hb 155g/L；C-反應蛋白2.78mg/L；血氣分析：pH值7.36、二氧化碳分壓35.8mmHg、氧分壓 80.0mmHg、實際氧飽和堿剩余21.2mmol/L、標準碳酸氫鹽22.0mmol/L、乳酸1.9mmol/L、鈉132mmol/L、全血葡萄糖3.8mmol/L、血液剩余堿-1.2mmol/L、細胞外液堿剩余-5.8mmol/L；肝功能：總膽紅素94.6μmol/L、間接膽紅素81.5μmol/L、總蛋白53g/L、谷丙轉氨酶10U/L；電解質正常；腎功能正常；乙肝五項陰性；梅毒抗體陰性、AIDS抗體陰性、丙肝抗體陰性；頭顱CT顯示頭頂部顱骨缺損，腦部未見明顯異常(見圖6)。入院診斷：新生兒先天性頭皮缺損并顱骨缺損。處理措施與第1例相仿，住院7d自動要求出院，出院時患兒反應吃奶好，頭皮缺損部位皮膚往里生長約3mm。

圖5 例2生后1d照片

圖6 例2生后1d頭顱CT影像

2 討論

2.1 發病特點及病因 新生兒先天頭皮缺損及顱骨缺損是一種臨床上少見的先天性新生兒畸形，目前國內發病率尚無統計。國外Van Dijke CP等[1]1987年報道新生兒先天頭皮缺損及顱骨缺損發病率約為0.03%；任玉香等[2]2000年報道新生兒先天性顱骨缺損1例，是該院近22年21 495例活產新生兒中僅見的1例；李文嶺等[3]2000年報道近20年12 016例活產新生兒中僅見新生兒先天性顱骨缺損1例；我院之前住院病歷無該病記載。先天性頭皮缺損并顱骨缺損目前病因尚不清楚，能夠明確的是其與胚胎發育時外胚層發育不良有關，胚胎發育至第3周末，三胚層胚盤形成，3個胚層均起源于上胚層，在內胚層和中胚層出現后，原上胚層改稱為外胚層，第4～8周3個胚層逐漸分化形成各種器官的原基，其中皮膚、顱面部骨骼等為外胚層生發而來[4]，故能夠明確ACC及顱骨發育缺陷與外胚層發育不良有關，目前原因不明，有學者認為與遺傳缺陷有關。1966年Bart BJ等[5]首先報道了該病，且有家族史；國內部分學者也認為一些患兒與遺傳因素有關[6-7]，筆者比較傾向于此種觀點，2例患兒家族中直系親屬同時另有3例(患兒奶奶、父親、姑姑皆有先天性頭皮缺損及顱骨缺損)，因未能進行染色體及基因檢測，不能明確遺傳方式；有人報道胎兒孕期在子宮中某些不良因素導致胎兒受到損傷可能導致此病，如皮膚和羊膜因炎癥粘連、宮腔狹小、宮腔內壓力高、母親營養不良、宮內病毒感染等因素致胎兒損傷有關[7-9]；有人報道與某些藥物的副作用有關，陳海英等[10]報道甲巰咪唑致先天性皮膚發育不全伴顱骨缺損1例。

2.2 治療方法 本病的治療抗感染及支持治療與其他疾病無特殊不同，主要是缺損皮膚及顱骨的處理。對于皮膚缺損多主張局部換藥，外用促進表皮生長的藥物，一般預后良好，重組表皮生長因子對皮膚的修復與再生有肯定療效，本組2例患兒經以上處理后創面愈合良好，例1至出院時治療9d，缺損皮膚邊緣向內側生長約5mm，例2出院時治療7d，缺損皮膚邊緣向內側生長約3mm。陳建兵等[11]治療新生兒先天性皮膚缺損17例，創面處理亦主張小面積缺損采用暴露療法，較大皮膚缺損容易繼發感染及造成身體水分丟失，采用濕潤包扎療法，對于伴肌肉缺損、骨骼缺損以及臟器外露者，需要手術治療，小的無癥狀的顱骨缺損無須手術治療，缺損在3cm以上應手術修補以保護大腦，修補時間應在頭顱發育最快期，即5～6歲進行[12]，用計算機三維塑型鈦金屬網覆蓋修復兒童顱骨缺損吻合精度高效果好。另外頭皮缺損處皮膚愈合后，其愈合處無毛發生長影響美容，到學齡期也會影響患兒心理健康成長，可以行頭皮擴張法進行皮瓣轉移逐步清除頭頂瘢痕無發區，達到美容效果。

2.3 預后 本病的預后取決于患兒皮膚缺損及顱骨缺損的大小及有無其他合并癥，單純頭皮及顱骨缺損預后良好，只是局部的皮膚瘢痕及顱骨缺損造成的不良后果，小兒的生長發育、智力發育不受影響，重癥患兒文獻資料也有死亡病例報道[2-3,11]。例1患兒40d來院復診，頭皮缺損范圍縮小至約2cm2+1.5cm2，缺損區域見黃色痂皮覆蓋，此后例2患兒未再復診，經電話咨詢獲知患兒目前生長發育良好，智力、運動能力與同齡兒相仿，頭皮瘢痕較大，顱骨缺損有無變化不明確。

總之，先天性頭皮缺損并顱骨缺損為臨床少見病例，大多預后良好，但臨床也有重癥患兒導致死亡，本病發病原因不明確，尚無有效預防措施。