“逆向思維”教學(xué)法在高職《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中的探索

黃承偉 張慧家 李曉茜 王志紅

1 昆明衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,云南省昆明市 650600； 2 云南中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)類專業(yè)的主干課程，也是臨床各科的基礎(chǔ)。通過對(duì)本課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握臨床常見病、多發(fā)病的診斷與治療，同時(shí)要求學(xué)生有一定的臨床辨證思維能力，學(xué)會(huì)綜合分析病案，正確診斷與治療。因此，在整個(gè)教學(xué)過程中，除講解該病案的診斷及治療外，還要注重該病的臨床特征，運(yùn)用病例來分析該病。在傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)各疾病教學(xué)講解中，大多采用順序進(jìn)展加病案回顧的形式展開教學(xué)，即從概述—病因病機(jī)—診斷與鑒別診斷—辨證論治—小結(jié)(病案分析)的模式，在這種教學(xué)模式下，學(xué)生容易因?yàn)榻虒W(xué)方法太“平凡”而學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性不高。“逆向思維”教學(xué)法是根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)、學(xué)生畢業(yè)就業(yè)崗位需要而采取的一種新的教學(xué)方法，打亂教材編排的講課順序，運(yùn)用大量臨床病案，采用與臨床工作更為貼合的“診斷—辨證論治—病因病機(jī)—概述”的形式展開教學(xué)。目的是調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，發(fā)展和完善其臨床思維[1]。筆者采用“逆向思維”教學(xué)法進(jìn)行了教學(xué)方法的嘗試和探索，結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試綜合筆試要求，對(duì)高職中醫(yī)骨傷、針灸推拿專業(yè)的教學(xué)進(jìn)行了探索，與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果對(duì)比，總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我校2016級(jí)、2017級(jí)高職針灸推拿、中醫(yī)骨傷班共218名同學(xué)，其中男105名，女113名，年齡均在19～20歲之間，均為通過高考統(tǒng)一錄取，二年級(jí)的學(xué)生。學(xué)習(xí)過1年中醫(yī)基本知識(shí)(包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué))，有一定的專業(yè)基礎(chǔ)。

1.2 教學(xué)設(shè)計(jì)

1.2.1 改革的目的：如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)中醫(yī)臨床辨證診療思維是在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中是一個(gè)至關(guān)重要的問題。我校高職中醫(yī)學(xué)類學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性略差。如何充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情，培養(yǎng)臨床辨證思維，鍛煉學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，是開展本次教學(xué)改革探索的初衷和目的。

1.2.2 設(shè)計(jì)思路與方法：以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為主，結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證實(shí)踐技能考試第一站“辨證論治”要求，采用“逆向思維教學(xué)法”設(shè)計(jì)課程章節(jié)內(nèi)容。如選取“脾胃系病證”一章的七個(gè)疾病做改革試點(diǎn)，充分查找病案資料，以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)醫(yī)案選編》(2015年02月中國中醫(yī)藥出版社陳會(huì)君主編)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(案例版)》(2007年01月科學(xué)出版社陳湘君、張柏禮主編)為參考，對(duì)每個(gè)疾病的每個(gè)證型都選取一個(gè)相對(duì)較為“標(biāo)準(zhǔn)”適宜的病案，做到大部分內(nèi)容與教材所述證型癥狀相符。課后采用問卷調(diào)查法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

1.3 教學(xué)實(shí)施 根據(jù)“逆向思維教學(xué)法”設(shè)計(jì)思路，在學(xué)生提前完成預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上展開教學(xué)，從“診斷—辨證論治(病案展示—提出問題—引導(dǎo)分析)—?dú)w納病因病機(jī)—?dú)w納鑒別診斷—概述—預(yù)防調(diào)護(hù)”的順序進(jìn)行，將辨證論治部分(病案展示—提出問題—引導(dǎo)分析)作為教學(xué)的主題部分。

將學(xué)生按照要求分為6～8人一個(gè)小組，在辨證論治部分的教學(xué)中，學(xué)生看完病案后，教師展示相關(guān)問題，各小組有3～4min討論時(shí)間，完成后各小組選定1名代表進(jìn)行匯總并發(fā)言。在發(fā)言時(shí)，任意選取其中一組為主發(fā)言，本小組內(nèi)其他成員可以補(bǔ)充說明，其他小組根據(jù)主要發(fā)言組的答案進(jìn)行補(bǔ)充、糾正、完善。最后由教師做總結(jié)歸納出分析的問題參考答案。在各病的全部證型病案都分析完成后，讓每小組抽任務(wù)，歸納總結(jié)“病因病機(jī)、鑒別診斷、預(yù)防調(diào)護(hù)”，發(fā)言時(shí)要說明“為什么”“依據(jù)在哪里”。

2 教學(xué)效果

根據(jù)實(shí)際開展教學(xué)情況，設(shè)計(jì)“中醫(yī)內(nèi)科‘逆向思維教學(xué)法’改革探索”調(diào)查問卷。從教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施、學(xué)習(xí)體會(huì)三個(gè)大方向來了解情況。兩次均采用相同問卷，共發(fā)出215份，收回206份，未按要求填寫得不完整的問卷9份，總體問卷調(diào)查有效。調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 中醫(yī)內(nèi)科“逆向思維教學(xué)法”改革探索問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

3 分析

3.1 在教學(xué)設(shè)計(jì)方面，從教學(xué)設(shè)計(jì)思路、案例導(dǎo)入與分析兩點(diǎn)提出調(diào)查問題。有67.47%的同學(xué)認(rèn)為此種教學(xué)方法相對(duì)比較新穎，能抓住學(xué)生更喜歡臨床病例分析的特點(diǎn)，也能夠?qū)σ郧皩W(xué)習(xí)過的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)有比較全面的回顧復(fù)習(xí)；但存在的問題是預(yù)習(xí)時(shí)間不充分，就會(huì)導(dǎo)致上課時(shí)不容易完成小組分析任務(wù)，同時(shí)對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度要求比較高，有時(shí)需要查閱幾本書才能完成一個(gè)證型的病例分析，耗時(shí)較多。

3.2 在教學(xué)實(shí)施方面，從分組是否合理、時(shí)間安排是否充分、案例分析與總結(jié)是否到位等三個(gè)點(diǎn)提出問題。在小組分配的合理性、時(shí)間安排的充分性上僅有15.05%的同學(xué)表示滿意，35.92%的同學(xué)表示良好，綜合分析來看，主要問題有：(1)學(xué)生在第三學(xué)期開始學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，同時(shí)在學(xué)習(xí)其他多門臨床學(xué)科，學(xué)習(xí)壓力較大，在預(yù)習(xí)方面不能充分保障；(2)每個(gè)小組中都會(huì)有“懶人”，不愿意積極參與討論時(shí)，單靠一兩個(gè)人的思考，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成教師提出的問題；(3)在經(jīng)歷2～3個(gè)疾病的“逆向思維教學(xué)法”的“教學(xué)套路”之后就會(huì)表現(xiàn)的拖延，積極性不高。在案例分析與總結(jié)方面，有38.83%的同學(xué)認(rèn)為分析的一般，因?yàn)槊總€(gè)證型配比的案例與教材所描述的癥狀表現(xiàn)都非常接近，沒有太多復(fù)雜的干擾問題，失去了“挑戰(zhàn)性”。

3.3 在學(xué)習(xí)體會(huì)方面，從是否能鍛煉臨床分析思維、是否能接受此種教學(xué)方法、教師的教學(xué)準(zhǔn)備與教學(xué)實(shí)施是否充分到位三個(gè)點(diǎn)提出調(diào)查問題。在是否能鍛煉臨床分析思維問題上，有31.55%同學(xué)認(rèn)為每個(gè)疾病的每個(gè)證型都配比1個(gè)臨床案例，課后還有案例來源的說明，能起到鍛煉臨床分析思維的作用，但是突然打亂教學(xué)順序后，開始的時(shí)候不習(xí)慣，分析過程有些“茫然”，不知如何下手，經(jīng)過一個(gè)病的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，分析過5～6個(gè)病案之后，基本能適應(yīng)過來，當(dāng)看到病例展示之后，能大概知道該如何處理。在是否能接受此種教學(xué)方法問題上，有38.35%同學(xué)認(rèn)為雖然難度比較大，上課比較“燒腦”，但是學(xué)習(xí)之后不容易忘記知識(shí)點(diǎn)，偶然在宿舍、課間如有同學(xué)遇到問題，大家還可以一起學(xué)著分析，表示接受此種教學(xué)方法。在教師的教學(xué)準(zhǔn)備與教學(xué)實(shí)施是否充分到位問題上，有16.99%同學(xué)認(rèn)為教師準(zhǔn)備基本到位，教學(xué)實(shí)施過程的組織也比較合理，但是在提問環(huán)節(jié)上對(duì)學(xué)生提出的問題偶爾會(huì)出現(xiàn)不能得到肯定回復(fù)的現(xiàn)象，希望老師在準(zhǔn)備中應(yīng)更加全面。

3.4 對(duì)“逆向思維教學(xué)法”的總體評(píng)價(jià)中，無論是在教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施、學(xué)習(xí)體會(huì)方面，均有13.11%以內(nèi)的同學(xué)表示不滿意，也對(duì)這部分學(xué)生進(jìn)行抽查時(shí)，大部分表示此種教學(xué)法不適應(yīng)他們的以往的學(xué)習(xí)思維習(xí)慣，還是更愿意接受傳統(tǒng)的教學(xué)模式與方法。

4 總結(jié)

4.1 逆向思維教學(xué)法的優(yōu)勢

4.1.1 有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本身是一門臨床核心課程，需要具備良好的臨床綜合分析思維。在本次“逆向思維教學(xué)法”中，主要運(yùn)用臨床病案、圖片的形式進(jìn)行引導(dǎo)教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)促進(jìn)學(xué)生積極主動(dòng)思考問題、分析問題起到促進(jìn)作用，對(duì)學(xué)生掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、預(yù)習(xí)程度要求都比較高。在整堂課過程中，學(xué)生一直在翻閱不同的資料來補(bǔ)充知識(shí)。這些都能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)參與性、主動(dòng)思考問題、分析問題，運(yùn)用到中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，有利于臨床診療思維能力的培養(yǎng)鍛煉。使傳統(tǒng)教學(xué)中教師“教”為主轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生“學(xué)”為主，避免 “填鴨式”教學(xué)。讓學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)。

4.1.2 提高了教師綜合教學(xué)能力和水平：逆向思維教學(xué)法需要教師課前查閱大量的相關(guān)資料，選取較為精煉又相對(duì)獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，還要考慮學(xué)生在分析過程中可能提出的一些與本課堂知識(shí)點(diǎn)無關(guān)但有容易混淆的知識(shí)點(diǎn)問題。課中，每組學(xué)生分析的問題核心點(diǎn)需要教師及時(shí)“篩選”，同時(shí)要解答學(xué)生提出的問題、說明分析過程中的思路與方向、對(duì)最終答案的點(diǎn)評(píng)。課后，教師需要總結(jié)本次課堂設(shè)計(jì)中的突出表現(xiàn)與不足之處，對(duì)布置的任務(wù)需要后期跟蹤反饋。在對(duì)這些問題的解決過程中，促進(jìn)了教師教學(xué)能力和水平的提高。

4.2 存在問題及不足 此教學(xué)法更適用于30～40人的小班教學(xué)，有利于分組與實(shí)施，教學(xué)效果容易顯現(xiàn)。如班級(jí)人數(shù)過多則不利于分組討論和教師對(duì)課堂的監(jiān)控管理。在課堂教學(xué)過程中，大量開展學(xué)生討論、探究，花費(fèi)時(shí)間較多，在80min的教學(xué)時(shí)間里，只能完成教學(xué)大綱要求的1/2的教學(xué)內(nèi)容。如何在新教學(xué)法的運(yùn)用與教學(xué)任務(wù)完成的矛盾中找到一個(gè)平衡點(diǎn)，是今后有待進(jìn)一步探索的問題。

總體來說，“逆向思維”教學(xué)法能使學(xué)生更加積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)新知識(shí)的同時(shí)“溫故而知新”，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生思維方式的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，有利于學(xué)生獨(dú)立思考問題，理論聯(lián)系實(shí)際，靈活運(yùn)用知識(shí)，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[2]。既能增加課堂氣氛的生動(dòng)性與活躍性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，降低新知識(shí)的記憶難度；同時(shí)又能使教師了解學(xué)生對(duì)新知識(shí)的掌握程度和應(yīng)用程度，準(zhǔn)備教案和教學(xué)內(nèi)容時(shí)更易貼近學(xué)生的能力范疇，更易被學(xué)生接受，因此可顯著增加教師與學(xué)生之間的教學(xué)互動(dòng)[1]。