白內障合并中低度數角膜散光患者植入散光型人工晶體的效果及主觀視覺質量分析

王海燕 孫朝暉 馮艷霞 李亞楠 李小磊 左建霞

隨著科學技術的發展，白內障手術已過度到屈光手術時代，任何影響眼部屈光狀態的因素都將影響術后的視覺質量，其中離焦是影響術后視覺質量的主要因素，近視及遠視引起的離焦現已經能通過植入相應屈光度數的人工晶狀體得到很好地解決，而散光作為影響視覺質量的主要原因之一，發病率據文獻報道23 239 名白內障患者中，大約36.04%患者存在角膜散光>1.00D，8.09%>2.00D，2.65%>3.00D[1,2]，成為主要影響人們視覺質量的因素之一，解決散光的方法目前有植入散光型人工晶狀體、角膜緣松解切開術、角膜切削術、術后佩鏡矯正，不管何種方式，減少白內障術后殘余散光已成為大家共同追求的目標，隨著白內障手術方式的改進和手術切口的縮小,術源性散光也逐步減少，尤其是鞏膜隧道切口下現代超聲乳化手術術后散光平均值0.77D[3]，近年來，白內障術中植入帶有散光度數的人工晶狀體(散光晶體)為術前角膜散光提供了一種合理的、穩定的、預測性強的矯正方式[4]，但其術后的旋轉穩定性是常見的并發癥，影響術后散光的矯正效果，本研究主要對比研究中低度數散光患者(角膜散光度數1.0～2.0D)行白內障超聲乳化摘除術聯合植入散光矯正型人工晶狀體與植入非球面人工晶體的臨床效果以及該人工晶體的旋轉穩定性，近年來患者滿意度越來越受到重視，任何視覺干擾都會降低患者主觀視覺質量，本研究通過調查問卷形式定量分析患者主觀視覺質量得分，對比研究兩種人工晶狀體的術后滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年1月在我院就診的白內障患者，本研究經過石家莊市第一醫院倫理委員會討論通過，患者本著自愿原則加入，篩選出合并中低度數角膜散光患者122例(122眼)，其中女性患者比例52.5%(64眼)，年齡40～86歲，平均年齡(62.43±5.92)歲，術前裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)(LogMAR)0.65±0.31,最佳矯正視力(bestcorrected visual acuity，BCVA)(LogMAR)0.32±0.35，角膜散光(-1.53±0.38)D，顯然驗光散光(-2.31±0.58)D，散光晶體組植入英國Rayner散光晶體59眼，非球面晶體組植入英國Rayner非球面晶體63眼。2組年齡、術前裸眼視力、最佳矯正視力、角膜散光、顯然驗光、眼軸長比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：明確診斷為年齡相關性白內障患者并且需要手術治療，角膜散光度數1.0～2.0D，且為規則散光，眼軸控制在22.0～25.0 mm，過長眼軸會造成晶體旋轉度增大[5]，球鏡度數17.0～24.0 D。

1.2.2 排除標準：如角膜病、不規則散光、葡萄膜炎、青光眼、嚴重玻璃體混濁、眼底病變、視神經病變、高度近視，斜視；翼狀胬肉、嚴重干眼、曾有內眼及屈光手術史；術中出現后囊破裂等影響晶體植入、切口并發癥引起較大術源性散光、虹膜脫出(瞳孔不圓)等均排除。

1.3 人工晶狀體資料 Rayner 623T(非球面散光人工晶體)為一片式丙烯酸酯人工晶狀體，屈光指數1.46，A 常數為118.9，人工晶狀體直徑12.5 mm，光學部直徑6.25 mm，Rayner920H (非球面人工晶體)為一片式丙烯酸酯人工晶狀體，屈光指數1.46，A 常數為118.0，人工晶狀體直徑12.5 mm，光學部直徑6.25 mm(球鏡度數<22.5D),光學部直徑5.75 mm(球鏡度數>22.5D)。人工晶狀體度數及放置軸位應用軟件(www.raytrace.rayner.com.calculations)計算得出[6]。此軟件需要輸入術者的術源性散光(surgically induced astigmatism SIA)，收集30例2.8 mm常規白內障手術，術后無并發癥，術后3個月測量角膜曲率，登錄網址 www.sia-calculator.com測量術者術源性散光，本試驗術者術源性散光均<0.3D。

1.4 術前檢查 患者均行角膜內皮(Topcon公司生產的IMAGEnet 2000TM)、眼部B超(quantel medical-aviso)、IOL-master(Carl-Zeiss)及角膜地形圖(Oculyzer TMS-4)測量角膜曲率排除不規則散光，因為二者的測量原理不同，IOL-master通過測量視軸在角膜中心映光點周圍6個點聚焦后的屈光狀態得到角膜曲率值，因此存在一定的誤差，但測量方便，角膜地形圖通過Placido投射系統，實時圖像監測系統，計算機圖像處理系統掃描角膜范圍達95%，7 000～8 000個數據點測量角膜曲率，得到的2組角膜屈光數據進行對比，如差異較大則重新測量，差異繼續存在,排除本試驗繼續查找原因。

1.5 手術方法

1.5.1 散光標記：小瞳下坐位標記，鹽酸丙美卡因表面麻醉后將裂隙燈光帶通過瞳孔中心調至預訂軸位，用標記筆在角膜緣做長約3 mm 成180°的兩處標記。

1.5.2 手術：鹽酸丙美卡因表面麻醉后，2.8 mm角膜緣切口，前房注入黏彈劑，做直徑約5.5 mm 的中央區連續環形撕囊，充分水分離及水分層，超聲乳化吸除大部分晶狀體，I/A 吸除殘余皮質，拋光后囊膜，將人工晶狀體植入囊袋內，吸除黏彈劑使散光人工晶狀體居于目標軸位，調位鉤最終調正人工晶體并使其貼附于后囊膜，水密切口。術后局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏。

1.6 主觀視覺質量調查問卷 參考國內外對于主觀視覺質量的調查問卷制定本試驗的調查問卷，通過對本問卷7個問題的回答進行統計學分析，根據答案進行評分(1～4分)，答案為“很滿意、沒有、不需要佩戴為4分”、“滿意、 有一點、偶爾佩戴為3分”、“一般、有可以忍受、大部分時間佩戴為2 分”、“ 不滿意、很明顯不能忍受、視物都需要佩戴為1分”，評分越高，表示視覺質量越好，收集患者術前及術后3個月的調查問卷結果進行統計學分析。見表2。

表2 主觀視覺質量調查問卷

1.7 觀察指標 收集患者的術前及術后1周、1個月、6個月、1年的裸眼遠視力、最佳矯正遠視力，術前預計殘余散光，術前及術后3個月、6個月、1年的顯然驗光結果觀察散光矯正情況，觀察術后1 d、1周、1個月、3個月、1年的散光晶體軸位變化，通過裂隙燈軸位標記計算軸位變化(雙人核對無差異之后計入資料)，統計分析2組患者的主觀視覺質量評分結果。

2 結果

2.1 2組術后UCVA、BCVA與術前比較 2組患者術后各時間點裸眼視力及最佳矯正視力均較術前提高，散光晶體組術后1年與術后1周、1個月、3個月的裸眼視力比較差異有統計學意義(P<0.05)，其余時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)，非球面晶體組術后各時間點的裸眼視力比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組術后最佳矯正視力各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后UCVA、BCVA與術前比較

2.2 2組術后各時間點UCVA、BCVA比較 散光晶體組術后1周、1個月、3個月、1年的UCVA(LogMAR)均好于非球面晶體組，差異均有統計學意義(P<0.05)，BCVA(LogMAR)術后1周及1個月兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)，術后3個月及1年差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后各時間點視力比較

2.3 2組術后與術前角膜散光及顯然驗光散光結果比較 2組患者術后 3 個月、6個月、1年的角膜散光較術前均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，顯然驗光結果中散光，術后3 個月、6個月、1年較術前變化明顯，差異有統計學意義(P<0.001)。見表5。

表5 術后各時間點角膜散光及顯然驗光散光與術前比較

2.4 2組間各時間點角膜散光及顯然驗光散光結果比較 2組術后3個月、6個月及1年角膜散光比較差異均無統計學意義(P>0.05)，顯然驗光結果術后各時間點散光均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組間各時間點角膜散光及顯然驗光散光結果比較

2.5 散光晶體組患者術后人工晶體軸位旋轉 在隨訪過程中，裂隙燈下觀察3個月人工晶體旋轉基本穩定，其中晶體旋轉>30°1例，予以手術調整，其余發生旋轉的患者UCVA、 BCVA均<0.1，并無明顯復視及炫光等癥狀，未要求二次調整人工晶體位置。1年復查出現影響視功能的后發性白內障3例，行后囊YAG激光切開術后，晶狀體位置未發生變化。見表7。

表7 人工晶體旋轉度情況 例(%)

2.6 術后3個月主觀視覺質量分析評分結果 散光晶體術后3個月的遠視力、白天視力、重影、術后脫鏡率(遠)以及整體術后視覺質量評分均好于非球面晶體組(P<0.05)，夜間視力及炫光、光暈、術后干眼2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表8。

表8 術后3個月主觀視覺質量調查問卷評分比較

3 討論

白內障手術已進入屈光手術時代，白內障術后的殘余散光對術后視覺質量影響較為明顯，因此矯正術前角膜散光越來越受到關注。白內障合并的散光主要來源有兩部分，一部分來自于混濁的晶狀體，通過白內障超聲乳化吸除即可矯正，而角膜散光必須通過其他方式予以矯正，主要的手術方式有：散光晶體植入術、在角膜散光的陡峭軸上做角膜緣松解切開術、準分子激光角膜切削術、佩戴框架鏡或角膜接觸鏡等[7-11]，本研究中主要探討中低度數角膜散光通過植入散光晶體的臨床矯正效果及主觀視覺質量。

術后2組患者各時間點BCVA、UCVA均較術前提高，Moulick等[12]研究散光晶體術后12周的UCVA為0.12±0.15，與本研究大致相同，散光晶體組術后各時間點視力均好于非球面晶體組，為了降低術源性散光，首先收集術者30例無手術并發癥患者的術源性散光資料，這樣最大程度減少術源性散光，為術前散光晶體度數選擇及減少術后殘余散光提供更精準的數據[13]，Nilforoushan等[14]研究認為IOL-master利用部分相干光干涉測量角膜前表面以2.3 mm為直徑呈六角形對稱分布的6個光點的反射，計算出角膜表面曲率。角膜地形圖儀是利用Plicado盤投射系統分析角膜曲率8 mm范圍曲率，取角膜中央3 mm散光值進行分析[14,15]，本研究中結合兩者的測量值，確保術前散光參數的精準性，Norrby等[16]研究發現術前散光晶體軸位標記會明顯影響散光的矯正效果，并且馮珂等[17]研究發現裂隙燈標記組旋轉偏差較小，垂直偏差也較小，建議盡量采用裂隙燈標記法來標記患者的水平子午線，術前采用裂隙燈坐位標記法減少誤差，經過術前精心設計，本試驗散光晶體矯正效果明確，但術后1年視力較術后其他時間視力下降，可能因為該晶體為親水材質，術后1年出現不同程度的后發障相關。

白內障術后2組顯然驗光散光均較術前降低，與超聲乳化吸除渾濁的晶狀體相關，白內障在發展的過程中，混濁的晶狀體不斷吸水膨脹，導致散光增加，這部分散光通過白內障手術可以去除，角膜散光兩組術后與術前相比差異無統計學意義，術后由于術源性散光，角膜散光有不同程度的增長，但差異均無統計學意義。Holladay等[18]研究顯示術源性散光與術前角膜陡峭軸一致，本研究中術源性散光增加的軸位主要也在垂直位，可能與手術切口位置相關。

在臨床應用中，諸多因素會引起散光晶體植入后旋轉，比如晶體后粘彈劑未充分注吸，人工晶體襻的支撐，術前晶狀體位置標記(標記點間隙有5°的范圍)等，Miyake等[5]研究發現術后各種原因導致的平均人工晶體旋轉度為(4.5±4.9)°，在其研究中有6例患者人工晶體旋轉超過20°，分析原因這6例患者眼軸長均超過25 mm，晶體旋轉20°，矯正效果會下降25%，超過30°，原有散光不但不能矯正，還會向其他軸位旋轉，Fam等[1]研究發現軸位旋轉 10°會使散光矯正效果降低 1/3， 旋轉 20°會降低 2/3,旋轉>30°會增加術后散光，Miyake等[5]研究中發現700人中有7人晶體軸位旋轉超過15°，分析其原因主要是眼軸超過25 mm，Vass等[19]研究發現晶狀體囊袋直徑與眼軸長短、角膜屈光度、前房深度及晶體厚度、角膜直徑等呈正相關，本研究中選取中低度數散光患者并且眼軸長度<25 mm，術后散光晶體穩定性較好，未出現明顯的軸位旋轉，術后1天、1周、1個月及1年人工晶體均未出現大幅度旋轉，Chang[20]發現在晶體植入的前3個月內，由于晶狀體囊袋皺縮也會引起人工晶體旋轉，本研究術中規范的5.5 mm連續環形撕囊，可最大程度的降低囊袋收縮等并發癥的出現，降低了晶體旋轉的比例，3例因后發性白內障行后囊YAG激光切開后，人工晶體位置未發生變化，表明散光晶體襻的支撐力較好。

患者對于手術的主觀感受越來越受到重視，本研究通過調查問卷的形式關注患者的主觀視覺質量，進而提高患者對手術的滿意度，白內障合并中低度數角膜散光通過兩種不同手術方式視覺質量均得到改善，散光晶體在遠視力、白天視力以及重影、脫鏡率方面均明顯好于非球面晶體，但在夜視力、炫光、光暈、干眼方面與非球面晶體無明顯差別，Yamauchi等[21]研究顯示植入散光晶體組術后的遠視力優于對照組，對比敏感度兩組無明顯差距(炫光方面)，通過25項內容的調查問卷顯示植入散光晶體的視覺質量與對照組無明顯差距，本試驗顯示散光晶體組視覺質量優于對照組，在后續研究中，根據患者主觀視覺質量相關方面，進一步豐富調查問卷內容，擴大樣本量，Alfonso等[22]研究顯示植入散光晶體患者有更高的術后視覺質量，無明顯的炫光、光暈、復視等視覺干擾，明顯的提高了患者的視覺質量。

綜上所述，散光矯正型晶體具有穩定的散光矯正效果，更好的主觀視覺質量，本研究樣本較少，調查問卷內容較少，散光晶體大樣本量及更多關于主觀視覺質量的研究需要進一步驗證。