急性缺血性腦卒中患者血管內機械取栓術后發生癥狀性顱內出血的危險因素分析

錢宇，陸新宇，李巧玉，曹侃，梅照軍

江蘇大學附屬人民醫院，江蘇鎮江212000

血管內機械取栓術是前循環大血管閉塞的缺血性腦卒中患者的標準治療術式，最新指南建議在卒中發生后6 h內進行靜脈溶栓和機械取栓術；對于有靜脈溶栓禁忌證的患者，建議在6 h內直接行機械取栓[1，2]。血管內機械取栓術能明顯改善腦卒中大血管閉塞患者的預后，但患者治療后的病死率及重殘率仍高達29%～58%，其常見并發癥包括顱內出血、無效再灌注及再灌注損傷、血管再閉塞、術中血管破裂等[3，4]。其中，血管內機械取栓術后的癥狀性顱內出血(sICH)是目前嚴重影響預后的并發癥之一，可導致患者病情急劇惡化，甚至死亡。 研究顯示，收縮壓、年齡、美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)、術前血糖、是否使用阿司匹林與氯吡格雷、凝血功能國際標準化比值≤1.7、是否橋接治療等均可能是患者并發sICH的危險因素[5]。但目前的報道多針對歐美國家，國內研究較少，尚無公認的風險閾值因素。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年11月～2019年10月在我院進行血管內機械取栓術的急性缺血性腦卒中患者127例，其中男82例、女45例，年齡26～82歲，合并糖尿病28例、高血壓81例、房顫46例。納入標準：①年齡≥18周歲；②有血管造影等完善的臨床資料；③經兩名或以上高年資神經外科醫師確診為急性缺血性腦卒中；④術前無明顯顱內出血；⑤行顱內血管機械取栓術[1，6]。sICH診斷標準：梗死區內血腫大于梗死容積的30%且伴有明顯占位效應?；颊咝g中或術后24 h內出現顱內出血，且因出血導致重殘或死亡的sICH患者共21例，納入sICH組，其余患者106例納入非sICH組。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 指標觀察方法 記錄兩組性別、年齡、NIHSS、血管梗死部位、取栓次數、rt-PA溶栓情況、發病至急診時間、急診至開通置鞘時間、急診至血管開通或手術完成時間，入院時初次血糖、血壓，糖尿病、高血壓、房顫病史，抗凝或抗血小板藥物使用史，吸煙或飲酒史。

1.3 統計學方法 采用SPSS24.0統計軟件或R3.6.1軟件(https://www.r-project.org)。計量資料以四分位數法[M(P25，P75)]表示，計數資料以例(%)表示。將單因素分析中有意義的指標(P<0.10)進行多因素Logistic回歸模型分析，確定比值比(OR)以及95%可信區間(95%CI)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果 sICH組男11例(52.4%)、女10例(47.6%)，年齡68.0 (60.0，75.0)歲，NIHSS 24.0(15.0，35.0)分，血管梗死部位：前循環19例(90.5%)、后循環2例(9.5%)，取栓次數：≤3次16例(76.2%)、> 3次5例(23.8%)，rt-PA溶栓3例(14.3%)，發病至急診時間120.0(60.0，180.0)min，急診至開通置鞘時間110.0(89.0，150.0)min，急診至血管開通時間211.0(199.0，300.0)min，置鞘至開通或手術完成時間106.0(87.0，140.0)min，血糖9.5(7.6，15.5)mmol/L，收縮壓162.0(137.0，170.0)mmHg、舒張壓94.0(81.0，100.0)mmHg、脈壓差60.0(49.0，73.0)mmHg，合并糖尿病10例(47.6%)、高血壓11例(52.4%)、房顫9例(42.9%)，使用抗凝或抗血小板藥物8例(38.1%)，吸煙2例(9.5%)、飲酒2例(9.5%)。

非sICH組男71例(67.0%)、女35例(33.0%)，年齡66.0(56.0，71.8)歲，NIHSS 14.0(11.0，31.5)分，血管梗死部位：前循環82例(77.4%)、后循環24例(22.6%)，取栓次數：≤3次99例(93.4%)、> 3次7例(6.6%)，rt-PA溶栓8例(7.5%)，發病至急診時間120.0(60.0，180.0)min，急診至開通置鞘時間119.5(101.2，142.5)min，急診至血管開通時間227.5(177.8，269.5)min，置鞘至開通或手術完成時間91.0(63.2，139.8)min，血糖7.3(6.1，9.3)mmol/L，收縮壓150.5(136.5，171.0)mmHg、舒張壓89.5(80.0，99.8)mmHg、脈壓差64.0(48.2，78.8)mmHg，合并糖尿病18例(17.0%)、高血壓70例(66.0%)、房顫37例(34.9%)，使用抗凝或抗血小板藥物25例(23.6%)，吸煙18例(17.0%)、飲酒12例(11.3%)。

單因素分析結果顯示，sICH組NIHSS評分[OR(95%CI)：1.05(1.01～1.10)]、血糖水平[OR(95%CI)：1.29(1.13～1.48)]、糖尿病[OR(95%CI)：4.44(1.64～12.02)]、取栓次數>3次[OR(95%CI)：4.42(1.25～15.63)]比例均高于非sICH組(P均<0.10)。兩組其他指標比較均無統計學差異(P均>0.10)。

2.2 多因素Logistic回歸分析結果 NIHSS高評分和血糖水平升高是患者機械取栓術后發生sICH的獨立危險因素(P均<0.05)。見表1。

表1 急性缺血性腦卒中患者機械取栓術后發生sICH的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

腦卒中在全球的死亡原因中排名第五，而且其發病率在不斷升高[6]。急性缺血性腦卒中的主要治療目標是早期實現血管再通，對于無禁忌證的患者，靜脈rtPA溶栓被認為是一線治療方法。但是臨床研究發現，對于大血管閉塞的患者，靜脈溶栓再通率較低，治療效果并不理想[7]。血管內機械取栓術作為一種新型的大血管閉塞性缺血性腦卒中治療方法，其血管再通率優于單純溶栓治療[8]。急性腦梗死患者的顱內出血轉化是血管內治療后的常見并發癥，但面積小而無癥狀的腦組織損害進展為有明顯占位效應sICH的發生率高達46.1%[9]。盡管許多臨床對照研究表明，血管內機械取栓術不會增加sICH的發生風險，但sICH仍然是術后最棘手的并發癥之一，嚴重影響患者預后[10]。最近的一項Meta分析指出，血管內機械取栓術后sICH發生率為3%～16%[11]。而本研究中有21例(16.53%)被診斷為sICH，sICH發生率與該Meta分析結果基本相符，但仍高于發表于《新英格蘭醫學雜志》上的數篇隨機對照試驗(0%～3.6%)[12]，這可能與這幾項研究的臨床及影像學納入標準比實際臨床中更為嚴格有關。

NIHSS是一個包含15個子項目的損傷量表，可用于評估腦卒中的嚴重程度，美國卒中基金會建議將其作為評估中風嚴重程度的實用依據。NIHSS包括意識水平、眼球運動、視野完整性、面部運動、手臂和腿部肌肉力量、感覺、協調、語言、言語和忽視等方面，累計總分范圍為0～42分。通?；颊呷朐簳rNIHSS為8分被認為是與卒中預后相關的分界值，NIHSS高評分多預示患者預后較差[13]。DeGraba等[14]研究發現，NIHSS與腦梗死患者的血管再通率呈負相關關系，其原因可能與NIHSS高評分的患者通常血栓體積大且側支循環較差有關。同樣本研究多因素回歸分析結果提示，NIHSS高評分是急性腦卒中患者血管內機械取栓術后發生sICH的一個獨立危險因素。

急性缺血性卒中患者常發生一過性的血糖升高，即使是非糖尿病患者，也會由于應激引起皮質醇和去甲腎上腺素的釋放，從而出現血糖升高[15]。正常水平的血糖能夠提供維持正常腦功能所必需的能量，但較高水平血糖會增加梗死灶體積、加速缺血半暗區向梗死灶轉化、加重缺血性腦損傷。研究表明，高血糖會降低急性腦梗死患者的功能預后、增加全因死亡率、提高sICH等并發癥的發生風險[16]。然而，高血糖導致sICH風險升高的作用機制仍不明確。結合既往研究，分析其機制可能與乳酸鹽、活性氧和氮的積累，腦水腫形成，腦血管損傷，以及血腦屏障功能障礙等有關[17]。本研究結果顯示，血糖水平升高是急性腦卒中患者血管內機械取栓術后發生sICH的一個獨立危險因素。此外有部分研究報道，既往糖尿病病史也是腦梗死后出血轉化的危險因素[18]，但在本次分析結果中沒有體現。

Seker等[19]研究發現，取栓次數與患者術后的出血風險呈正相關關系。但是本次研究中，取栓次數雖然經單因素分析納入了可能有臨床意義的變量，但在多因素Logistic回歸分析時并無統計學差異，這可能與手術患者的選擇及術者操作水平有關。由于本研究是回顧性分析，只收集了近年在我科行血管內機械取栓術患者的既往病歷資料，樣本量較小，容易引起抽樣誤差；且病例容易受到混淆因素的干擾，導致可能的保護或危險因素互相影響而無統計學差異。為更好地探索血管內機械取栓術后發生sICH的相關危險因素，未來擬增加樣本量，采用多中心、隨機多盲試驗進行驗證，以期為臨床醫生及早發現高?；颊咛峁┛茖W依據。