克拉霉素聯合潑尼松治療CT顯示肺部磨玻璃結節臨床效果觀察

東燕，張玄，王靜，竇建明

1山東第一醫科大學附屬省立醫院，濟南250021；2山東中醫藥大學博士后流動站

磨玻璃結節是指薄層CT顯示直徑不超過3 cm，邊界清楚且影像不透明的肺部結節[1]。隨著高分辨率CT檢查的普及，肺部磨玻璃結節的發現率越來越高。臨床上多根據磨玻璃結節的大小、影像學表現等進行隨訪觀察，但短期單純隨訪結果顯示磨玻璃結節變化不明顯，而隨訪間隔太長又會給患者帶來巨大的心理壓力。因此，適當給予肺部磨玻璃結節患者藥物干預不僅可以減輕患者的心理負擔，還可以將具有炎癥或者機化性肺炎傾向的磨玻璃結節篩選出來，有利于對不同病情患者進行針對性隨訪。盡管目前的指南并不推薦藥物治療，但是臨床工作中的確發現了藥物治療的作用價值。克拉霉素屬于大環內酯類抗生素，具有明顯抗菌、抗炎、免疫調節功能，而激素可有效治療慢性炎癥細胞浸潤所致的機化性肺炎，但二者對CT顯示肺部磨玻璃結節的治療效果鮮見報道。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月～2020年3月于山東第一醫科大學附屬省立醫院行肺部CT檢查時發現肺部單發磨玻璃結節的患者112例，男67例、女45例，年齡42～78(66.5±11.1)歲。患者均根據2015年中華醫學會放射學分會心胸學組結合國情形成的中國專家共識[2～4]診斷為磨玻璃結節。排除標準：①合并較嚴重肺部基礎疾病的患者，如呼吸衰竭、肺癌、支氣管擴張并感染、重癥肺炎等。②多發磨玻璃結節者。③發現磨玻璃結節后短期行外科手術切除者。④不能耐受實驗藥物或不能按規定時間隨訪的患者。將患者按照隨機數字表法分為克拉霉素組、潑尼松組、聯合組和對照組，每組28例。克拉霉素組男16例、女12例，年齡(66.7±9.8)歲，有吸煙史8例；胸部影像學檢查：形態為圓形或類圓形16例、不規則12例，邊緣清楚11例、模糊17例，空泡征1例、支氣管充氣征2例、血管集束征1例、胸膜凹陷征 1例。潑尼松組男14例、女14例，年齡(65.3±11.7)歲，有吸煙史6例；胸部影像學檢查：形態為圓形或類圓形15例、不規則13例，邊緣清楚14例、模糊14例，空泡征2例、支氣管充氣征1例、血管集束征0例、胸膜凹陷征0例。聯合組男17例、女11例，年齡(64.5±8.9)歲，有吸煙史7例；胸部影像學檢查：形態為圓形或類圓形13例、不規則15例，邊緣清楚13例、模糊15例，空泡征2例、支氣管充氣征1例、血管集束征1例、胸膜凹陷征2例。對照組男15例、女13例，年齡(67.6±10.2)歲，有吸煙史9例；胸部影像學檢查：形態為圓形或類圓形17例、不規則11例，邊緣清楚12例、模糊16例，空泡征1例、支氣管充氣征0例、血管集束征1例、胸膜凹陷征 1例。四組上述資料均具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 分組治療方法 克拉霉素組口服克拉霉素0.5 g/d，共連續應用4周。潑尼松組口服潑尼松初始劑量20 mg/d，2周后每周減5 mg，共連續應用5周。聯合組參照上法口服克拉霉素聯合潑尼松。對照組僅由臨床醫師指導其隨訪方案，不予治療。

1.3 指標觀察方法 四組分組處理前及分組處理后第1、3個月進行肺部CT檢查，計算結節直徑和密度。采用CT測量磨玻璃結節的長徑和短徑，計算磨玻璃結節的平均直徑；同時測量磨玻璃結節CT值，如果磨玻璃結節密度不均，則測量最大CT值及最小CT值，計算磨玻璃結節的平均CT值，以此表示其密度。CT顯示磨玻璃結節的最大直徑減少0.2 cm以上或肺窗CT值減少50 HU以上均視為有效，計算各組有效率。

2 結果

四組分組處理前及分組處理后第1、3個月結節直徑和密度比較見表1。分組處理后第1個月，克拉霉素組、潑尼松組、聯合組和對照組結節直徑減少分別為3、3、6、2例，結節密度降低分別為2、1、5、1例，結節直徑和密度降低分別為4、3、8、2例，有效率分別為14.3%、10.7%、32.1%、7.1%，聯合組有效率均高于克拉霉素組、潑尼松組和對照組(P均<0.05)。分組處理后第3個月，克拉霉素組、潑尼松組、聯合組和對照組結節直徑減少分別為4、3、9、2例，結節密度降低分別為3、2、7、1例，結節直徑和密度降低分別為6、4、10、3例，有效率分別為21.4%、14.3%、42.9%、10.7%，聯合組有效率均高于克拉霉素組、潑尼松組和對照組(P均<0.05)。

表1 四組分組處理前及分組處理后第1、3個月結節直徑和密度比較

3 討論

磨玻璃結節在CT上其實是一種非特異性改變，從病理學角度分析，肺泡腔炎癥細胞填充、肺泡部分萎陷、肺間質纖維化、肺水腫、腫瘤細胞增生、毛細血管血容量增加均可導致磨玻璃結節的形成[5]。因此，磨玻璃結節可提示肺部炎癥、早期肺癌、肺水腫、肺出血，還可以提示肺間質纖維化或肺損傷[6,7]。通過薄層高分辨CT，可確定肺內磨玻璃樣病變單發還是多發，病灶大小、形態、邊緣，以及實性成分的大小，從而評價其良惡性[8,9]。因此，薄層CT影像對肺部磨玻璃結節的診斷、鑒別診斷特別是對早期肺癌的診斷，均具有重要的臨床意義。根據指南及專家共識[10,11]，參照美國胸外科醫師學會及費舍爾學會推薦的磨玻璃結節管理流程[12]，磨玻璃結節如果初步篩查不考慮惡性或良惡性有待觀察，治療原則是根據其大小、影像學表現進行隨訪。但是，我們在臨床工作中發現，單純的隨訪過程中磨玻璃結節往往短期變化不大，而隨訪間隔太長會給患者帶來巨大的心理壓力，且反復進行CT檢查也會導致患者經濟花費及輻射暴露劑量的增加。

大環內酯類抗生素具有明顯抗菌、抗炎、免疫調節功能，對于呼吸道感染性疾病具有良好的治療效果。克拉霉素是14環大環內酯類抗生素，針對肺內炎癥傾向的磨玻璃樣病變，可發揮抗炎作用，療程通常為7～14 d。另外，14環大環內酯類藥物對慢性呼吸系統疾病的抗炎及免疫調節作用越來越被關注，但需用藥1～3個月才能看到效果。此外，還有一部分磨玻璃結節密度均勻，無惡性表現，病理主要表現為慢性炎癥細胞浸潤所致的機化性肺炎，這種機化性肺炎在給予激素治療后可減小或消失。因磨玻璃結節很少能獲取病理，僅根據CT影像很難區分炎癥還是機化性肺炎，故本研究將克拉霉素聯合潑尼松治療CT顯示肺部磨玻璃結節。結果顯示，聯合組分組治療后1、3個月的有效率均高于克拉霉素組、潑尼松組和對照組。說明克拉霉素聯合潑尼松治療磨玻璃結節可有效降低一部分患者的結節直徑或密度，由此排除惡性可能，這樣就能將具有炎癥或者機化性肺炎傾向的磨玻璃結節篩選出來，有利于對患者進行針對性隨訪。

本研究還發現，磨玻璃結節的影像學表現與其良、惡性有很大相關性，不規則形是炎性結節的特征性表現，而圓形或類圓形者較其他形狀的結節惡性的可能性更大[13]。支氣管充氣征、分葉征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷牽拉是惡性磨玻璃結節的特征性影像學表現[14]。本研究中克拉霉素組、潑尼松組、聯合組共20例治療有效的患者，其中圓形或類圓形6例、不規則形14例，未見明顯分葉、毛刺，邊界清楚7例、邊界模糊13例；可見空泡征1例，可見CT支氣管充氣征2例，未見血管集束征及胸膜凹陷征。由此可見，形狀不規則、邊界模糊且沒有空泡、分葉、毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征的磨玻璃結節為炎性可能性大，抗炎治療有效的概率比較高。但一部分邊界清楚、圓形或類圓形的磨玻璃結節，甚至個別有空泡征的磨玻璃結節，也可經抗炎治療達到直徑縮小或密度降低的目的，從而證明其為良性。因此也應該嘗試先給予抗炎、抗機化治療，復查CT觀察磨玻璃結節的變化，不要輕易根據CT表現對其定性。對于CT發現肺部磨玻璃結節，臨床上應根據其影像學特征及大小、密度，制定隨訪方案的同時，給予克拉霉素聯合潑尼松治療，以提高磨玻璃結節的隨訪診斷效果。