Debranch雜交全弓置換手術治療Stanford A型主動脈夾層臨床效果觀察

喬帥，張嵬，陳鐵男

泰達國際心血管病醫院，天津300457

Stanford A型主動脈夾層往往累及主動脈弓部及遠端，具有起病急驟、病情兇險、患者并發癥發生率及病死率極高等特點，如不及時處理，隨時會出現主動脈破裂、失血性休克及猝死等[1]。Stanford A型主動脈夾層患者的傳統手術方法是深低溫停循環下行全主動脈弓置換+象鼻支架植入術，即孫氏手術[2]，該術式已成為治療累及主動脈弓部的Stanford A型主動脈夾層的標準術式。但由于該手術比較復雜以及術中深低溫停循環的影響，患者術后不良反應較多，特別是術前高危患者，其病死率甚至高達26%[3,4]。近年來，Debranch雜交全弓置換手術逐漸應用于Standford A型主動脈夾層的治療[5,6]，但該術式仍處于初級階段，其治療效果及安全性均需進一步研究。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月～2019年12月于我院心臟大血管外科行手術治療的Stanford A型主動脈夾層患者50例，其中行Debranch雜交全弓置換手術24例(觀察組)、孫氏手術26例(對照組)。納入標準：①發病時間<2周。②主動脈計算機斷層血管成像(CTA)明確診斷為Stanford A型主動脈夾層，且病變累及主動脈弓部。觀察組年齡(62.8±8.8)歲，男14例、女10例，吸煙10例、飲酒19例，合并高血壓20例、糖尿病11例，心率(80.6±8.4)次/min；主動脈最大直徑(44.35±5.21)mm，假腔最大直徑(14.50±3.30)mm，左心室射血分數51.55%±7.73%；心包積液6例，主動脈瓣反流(中量及中量以上)5例，夾層累及冠狀動脈(簡稱冠脈)3例、腹腔干18例、腸系膜上動脈18例、腎動脈17例、腸系膜下動脈17例、髂總動脈17例。對照組年齡(48.1±8.1)歲，男18例、女8例，吸煙17例、飲酒22例，合并高血壓23例、糖尿病16例，心率(76.9±9.3)次/min；主動脈最大直徑(46.30±5.88)mm，假腔最大直徑(15.09±4.73)mm，左心室射血分數60.35%±5.32%；心包積液3例，主動脈瓣反流(中量及中量以上)2例，夾層累及冠脈1例、腹腔干16例、腸系膜上動脈15例、腎動脈15例、腸系膜下動脈15例、髂總動脈14例。觀察組年齡高于對照組、左心室射血分數低于對照組(P均<0.05)，兩組其余資料比較無統計學差異(P均>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組均完成術前常規檢查，包括血尿便常規、凝血功能、血型、傳染病篩查等實驗室檢查項目及心臟彩超、主動脈CTA等；確定手術時間前均接受規范化藥物治療，控制收縮壓100～120 mmHg、心率60～80次/min；完善術前備血(懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀及血小板)，備血完成后立即手術。術中采用靜吸復合麻醉，氣管內插管，常規進行消毒、鋪巾。

觀察組行Debranch雜交全弓置換手術：游離股動脈備用，胸骨正中開胸，游離主動脈弓及弓上三分支血管。行股動脈及右心房插管，建立體外循環；右上肺靜脈插入左心引流管，術中淺低溫(鼻咽溫度28～32 ℃)。近頭臂干開口處阻斷升主動脈后切開，去除夾層內血栓，經左右冠脈口分支灌注心臟停跳液。心臟停跳滿意后進行探查，包括近端內膜破口位置、夾層撕裂范圍、冠脈開口受累情況、主動脈瓣及主動脈竇是否受累等；開始降溫的同時完成主動脈根部手術和(或)冠脈搭橋，主動根部的手術處理方式包括Wheat、Bentall及Cabrol術等。完成四分支人工血管與主動脈遠端及近端吻合，排氣后開放阻斷鉗。完成分支人工血管與頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈吻合，循環穩定后停機。行支架植入：沿原股動脈切口或行對側股動脈穿刺，置入鞘管，送入豬尾導管；人工血管第三分支遠端作為支架錨定點,并予彎鉗固定標志，造影確認位置，交換超硬導絲，撤除豬尾導管；沿輸送器置入覆膜支架，支架與人工血管遠端錨定區不小于2 cm；釋放覆膜支架，撤回輸送器，送入豬尾導管;再次造影結果滿意后，止血關胸，手術結束。

對照組行孫氏手術：游離右側腋動脈備用，常規正中開胸，游離主動脈弓及弓上三分支血管。行右腋動脈及右心房插管，建立體外循環；右上肺靜脈插入左心引流管，近頭臂干開口處阻斷升主動脈，切開升主動脈，主動脈近端及根部處理同觀察組手術。當鼻咽溫降至18～20 ℃時，頭部加用冰帽。阻斷弓上三分支血管，暫停體外循環并開放升主動脈阻斷鉗，探查主動脈弓及降主動脈起始段，確定破口位置及手術范圍。將流量降至5～10 mL/(kg·min)，進行低流量選擇性腦灌注，下半身停循環，修剪主動脈遠端。將術中象鼻支架順行植入降主動脈真腔，并確保完全打開，完成術中支架近端連同主動脈遠端吻合口與人造血管吻合。通過四分支人工血管一分支行動脈灌注，恢復流量及全身灌注；完成人工血管分支與左頸總動脈吻合，完成人工血管近端與主動脈根部吻合后開放循環，行人工血管分支與左鎖骨下動脈、頭臂干吻合。復溫，血流動力學穩定后停體外循環，止血關胸，手術結束。

1.3 指標觀察方法 ①手術成功率。②術中相關指標：手術阻斷時間、轉機時間及輸血量(懸浮紅細胞用量)。③術后相關指標：術后呼吸機使用時間、ICU停留時間及院內死亡、并發癥發生情況，并發癥包括腦梗死、截癱、消化道出血、再次手術。④隨訪相關指標：術后1月、3～6月、1年、2年定時隨訪，記錄隨訪人數及主動脈CTA檢查顯示支架段假腔完全血栓化的例數；繪制生存曲線，比較兩組的3年生存率，死亡患者以死亡時間作為隨訪終點。

2 結果

2.1 兩組手術成功率比較 觀察組手術成功23例(95.83%)、再次手術1例(4.17%)，對照組手術成功26例(100%)，兩組手術成功率比較P>0.05。

2.2 兩組術中相關指標比較 觀察組手術阻斷時間、轉機時間及輸血量均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術中相關指標比較

2.3 兩組術后相關指標比較 觀察組與對照組術后呼吸機使用時間分別為(59.6±29.0)、(78.3±31.0)h，ICU停留時間分別為(4.6±2.1)、(7.3±3.1)d，兩組比較P均<0.05。觀察組院內死亡1例(4.17%)，死因為腸系膜上動脈栓塞導致急性腸壞死；對照組院內死亡2例(7.69%)，死因分別為術后嚴重肺感染導致呼吸衰竭及肝腎功能衰竭；兩組比較P>0.05。觀察組術后發生腦梗死1例(4.17%)、截癱1例(4.17%)、消化道出血0例，對照組分別為1例(3.85%)、0、1例(3.85%)，兩組比較P均>0.05。

2.4 兩組隨訪相關指標比較 觀察組術后1月、3～6月、1年、2年分別隨訪到20、16、9、5例，主動脈CTA檢查顯示支架段假腔完全血栓化分別為16例(80.0%)、14例(87.5%)、8例(88.9%)、4例(80.0%)；對照組術后1月、3～6月、1年、2年分別隨訪到23、17、10、6例，主動脈CTA檢查顯示支架段假腔完全血栓化分別為12例(52.2%)、8例(47.1%)、6例(60.0%)、4例(66.7%)；觀察組術后3～6月支架段假腔完全血栓化比例高于對照組(P<0.05)，兩組其他時間點比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。觀察組與對照組3年生存率分別為95.0%、91.3%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前對于累及主動脈弓部的Stanford A型主動脈夾層的治療，孫氏手術仍為標準手術方式，但對于年齡>60歲，術前合并癥多的患者，越來越多的中心選擇Debranch雜交手術。Debranch雜交全弓置換手術融合了傳統外科與介入治療的優勢，避免了深低溫停循環及手術創傷大等缺點，不僅縮短了手術及體外循環時間，而且手術效果及早中期隨訪結果與孫氏手術大致相同，患者術后恢復快、并發癥少[7～10]。本研究結果顯示，兩組手術成功率比較無統計學差異，但觀察組手術阻斷時間、轉機時間及輸血量均明顯低于對照組，術后呼吸機使用時間、ICU停留時間也短于對照組。與既往研究結論基本一致[11,12]。本研究觀察組年齡明顯大于對照組，且觀察組術前左心室射血分數低于對照組低，表明觀察組患者相對高危；但兩組院內死亡率、術后并發癥發生率等方面均無無明顯差異，表明Debranch雜交全弓置換手術安全、有效。

研究表明，Stanford A型主動脈夾層患者術后假腔通暢是遠期降主動脈擴張的獨立危險因素，預示遠期結局不良及存在再次手術的風險[13]。隨著醫學進展，對Stanford A型主動脈夾層的治療目的從早期的緊急挽救患者生命，逐漸發展到注重遠期的臨床效果，而術后血管假腔血栓化對于患者的遠期臨床效果至關重要。2003年，孫立忠等[14]在Kato的支架象鼻研究基礎上加以改良，將傳統象鼻技術與覆膜支架理念相結合，研制出具有自主知識產權的支架象鼻人工血管，使假腔血栓化率大大提高。Debranch雜交全弓置換手術除了簡化常規孫氏手術步驟外，介入覆膜支架對比支架象鼻人工血管具有更好的柔順性，其與血管腔內的貼附性更好，能獲得更高的支架段血栓化率[6]。本研究結果顯示，觀察組術后3～6月支架段假腔完全血栓化比例高于對照組，提示觀察組遠期臨床效果可能更好。

內漏是Debranch雜交全弓置換手術不同于傳統全弓置換手術的術后并發癥[15]。既往文獻報道，Debranch雜交全弓置換手術后內漏發生率為0～15%[16]。本研究中觀察組術后早期3例發生Ⅰa型內漏，其中2例為少量內漏未予處理，在隨訪階段內漏均消失；1例內漏明顯，進行再次手術，即支架再次植入并予球囊擴張。分析原因，可能與近端支架錨定區不足有關；提示手術中要保證支架近端錨定區預留2 cm以上，選取較錨定區直徑大10%～15%的支架，能有效防止Ⅰ型內漏發生[17]。國外文獻報道，Debranch雜交全弓置換手術效果好，早期隨訪患者生存率較高[18]。本研究結果顯示，觀察組與對照組3年生存率分別為95.0%、91.3%，兩組比較并無統計學差異。

綜上所述，對于累及主動脈弓部的Stanford A型主動脈夾層患者，Debranch雜交全弓置換手術治療安全、有效。但考慮到覆膜支架的抗疲勞耐久性和對遺傳性主動脈中層病變的侵襲力等問題，該術式能否應用于中低危主動脈夾層患者還需要前瞻性的隨機對照研究進一步證實。