福建省首次自臨床血流感染病例檢出特勒凱比爾沙門菌

邱玉鋒，翁順太，胡辛蘭，陳建輝，楊勁松，黃夢穎，許學斌

2018年12 月，從1例臨床感染的男性患者血液標本中檢出1株沙門菌，經細菌形態學、系統生化、飛行質譜和血清分型鑒定證實為特勒凱比爾沙門菌(Salmonella Telelkebir，13，23:d:e，n，z15)，系國內首次報道。現將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 流行病學資料 患者為39歲男性，籍貫福建省福州市。2018年12月12日因發熱、腹痛、腹瀉伴昏厥入福建省某三甲醫院治療，入院時體溫36.6℃，血壓124/60 mm Hg;外周血常規白細胞9.4×109/L、單核粒細胞1.12×109/L;糞便性狀呈棕色、較糊，鏡檢未見紅、白細胞，隱血試驗陰性，膿球菌、真菌、寄生蟲等均未檢出;醫囑作糞便和血液菌培養，給予舒普深抗感染、低分子肝素抗凝及止痛退熱處理，患者治療過程中有間歇性發熱伴畏冷、寒戰等癥。16日給予舒普深聯合可樂必妥抗感染，上述癥狀無改善且病情加重。17日血培養報告檢出G群沙門菌(送公共衛生實驗室鑒定血清型)，擬診斷為膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征，18日給予泰能聯合穩可信抗感染、輔助保肝退黃、營養心肌等治療措施、留置重癥監護室(ICU)。根據沙門菌藥敏結果給予泰能聯合環丙沙星抗感染以及其他輔助治療后體溫逐漸下降，無再發熱、畏冷、寒戰等癥狀，多次血培養未檢出致病菌后于繼續觀察治療4 d，于26日治愈出院。福建省疾病預防控制中心對菌株進行鑒定、復核。同時做了回顧性流行病調查。患者發病前1個月內無旅游史，家中無飼養寵物，密切接觸者亦無不適。患者發病前1周有外出就餐史(燒烤)，第2 d出現腹瀉、腹痛伴發熱但未去就醫。

1.2 培養基和試劑 木糖賴氨酸脫氧膽酸鹽瓊脂平板(XLD)和三糖鐵瓊脂斜面(TSI，北京路橋技術有限公司，北京);沙門菌顯色瓊脂平板(無錫市賽微生物技術有限公司，無錫);沙門菌分型初篩血清(S&A公司，泰國);沙門菌H抗原誘導培養基swar magar和60種、130種沙門菌分型診斷血清(SSI，丹麥);抗生素藥敏定量測試板條(B8346 AB8347 A，SensititreTMCHN2GOV);自動生化鑒定儀Vitek2和板條(生物梅里埃，法國)，所有試劑材料均在有效期內使用。

1.3 儀器及軟件 全自動細菌生化鑒定儀(生物梅里埃，法國);基質輔助激光解吸/電離飛行時間質譜(MALDI-TOF MS，布魯克公司，德國);單機版沙門菌分型導航系統(弢祜生物科技有限公司，上海)。

2 結 果

2.1 菌株培養特性 菌株接種XLD經36℃培養24 h后，菌落呈圓形、濕潤、邊緣光滑無色半透明、中心黑色;沙門菌顯色平板呈紫紅色、圓形、濕潤的菌落特征。分別挑選XLD和沙門菌顯色平板生長單個典型菌落穿刺接種TSI，36℃培養24 h，可見斜面產堿底層產酸型(K/A)、產氣、產生硫化氫，初步篩選符合沙門菌屬特征。

2.2 生化反應 菌株純化培養物驗證氧化酶試驗為陰性，經自動生化鑒定儀鑒定為沙門菌屬。47個生化試驗中25個生化反應為陰性，22個生化反應為陽性，見表1。

表1 特勒凱比爾沙門菌的系統生化反應結果Tab.1 Systematic biochemical reaction results of Salmonella Telelkebir

表1 (續)

2.3 血清學鑒定 使用泰國沙門菌分型血清和丹麥沙門菌分型血清，經過雙相和單相誘導進行相位鑒定，結論一致。依據最新公布的國際沙門菌抗原表[1]判斷為:特勒凱比爾沙門菌(Salmonella Telelkebir，13，23:d:e，n，z15)，經上海市疾病預防控制中心使用丹麥診斷血清及最新沙門菌分型導航系統驗證，符合特勒凱比爾沙門菌。

2.4 藥敏試驗 根據美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI/2019)規定定量抗生素藥敏試驗的最低抑菌濃度(MIC)，判讀敏感(S)、中度敏感(I)和耐藥(R)，質控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)。本次血流分離的特勒凱比爾沙門菌除了對鏈霉素中度敏感外，對氨芐西林、對氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、萘啶酸、環丙沙星、左氧氟沙星、吉米沙星、氯霉素、四環素、多西環素、米諾環素、卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星、磺胺異惡唑、復方新諾明、多粘菌素E、多粘菌素B和阿奇霉素共27種抗生素均表現敏感。

3 討 論

沙門菌血清型最新公布的共2 659個[1]。我國1978年至2009年報道的血清型近300個，2006年至2014年通過國際交流合作和技術引進確認的沙門菌血清型有133個[2]。福建省1984至2016年共報告了65個沙門菌血清型(患者源49個、健康者攜帶源46個、食源性27個)[3]。本次病例疑似食源性暴露感染，患者有腹瀉癥狀但臨床實驗室起初沒有分離到病原，可能和潛在的服藥行為和臨床實驗室的腸道病原診斷能力不足等相關[4]。而最終經血培養、生化鑒定、血清學鑒定，確認導致本次感染的病原為G群的特勒凱比爾沙門菌，經數據庫比對發現為福建省內、亦是國內首次檢出人感染沙門菌型[1，3]，該病例為充實我國現有沙門菌血清型的生物多樣性和臨床病例特征及研究溯源有重要的公共衛生意義。

特勒凱比爾沙門菌首次發現于1955年[2]，之后陸續有相關感染的報道。如1999年愛爾蘭報道該菌型的首次暴發病例源于美國進口寵物龜的擴散傳播[5]、2007年荷蘭報道1例17歲女孩感染此菌型案例也與家庭養殖寵物龜有關[6]、瑞典1990－2000年統計非傷寒感染菌型中有4例是該型，來源于蜥蜴、蛇等[7]。迄今美國似乎是特勒凱比爾沙門菌病例最多的國家，2006－2016年有339例感染病例[8]。本案例經回顧性調查確認沒有寵物接觸史和外出旅游史，暴露因素主要和不潔飲食史有關，但無法追溯感染源而作出精準溯源判斷。福建的自然物種資源豐富，當地有加工、食用野生及養殖蛇類的消費習慣，不能排除來自蛇類等爬行動物的可能性[4]。

根據美國疾病預防控制中心的監測數據，工業化國家非傷寒沙門菌感染(散發和暴發病例)和疾病負擔呈上升趨勢[8]。中國城市人口老齡化比例不斷增高的現狀將導致更多過去不常見的非傷寒沙門菌型伺機入血形成侵襲性甚至重癥的膿毒血癥病例，持續推高疾病負擔[9-10]。國內非傷寒沙門菌入血病例和爬行動物高危菌型流行特征的研究顯示，侵襲性沙門菌型對抗生素較敏感、爬行動物高危菌型存在高致病性感染克隆[9，11-12]。本次血液分離的特勒凱比爾沙門菌對抗生素基本敏感，臨床治療預后良好。自2016年國家建立致病菌識別網、加強醫防溝通，必將發現更多臨床罕見沙門菌型病例[13]。公共衛生部門從城市健康角度出發，應加強對食源性腸道傳染病宣教，結合暴發溯源做好生態學監測等基線調查，控制特殊群體的發病率和非傷寒沙門菌的疾病負擔。