當糖尿病和高血壓“狼狽為奸”

□漢川市人民醫院內分泌臨床藥師 劉 祁

鄭州大學第一附屬醫院內分泌臨床藥師 張愛玲

據統計，約30%～50%的患者在糖尿病初診時已合并高血壓。糖尿病和高血壓同時存在的話，對心血管系統有非常強的危害性，只有積極干預和治療，才能預防大血管和微血管并發癥，預防心血管事件的發生，提高患者生存質量。

危險二重奏

大量的臨床資料顯示，糖尿病患者的高血壓發病率明顯高于正常人，為非糖尿病患者的2倍以上。成年人以患2型糖尿病多見，2型糖尿病和高血壓可能具有共同的遺傳物質。此外，2型糖尿病患者普遍存在著胰島素抵抗，導致血糖升高。高血糖則會刺激胰島分泌更多的胰島素，從而造成高胰島素血癥。過高的胰島素不但可促進腎小管對鈉的重吸收，引起鈉潴留，而且還會刺激交感神經興奮，進而使血管收縮，外周阻力增加，血壓自然升高。以上多種因素綜合作用，最終就會導致高血壓的發生。

而糖尿病和高血壓可以互為因果、相互作用。高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓患者的心血管風險增加2倍，二者并存時心血管危害的凈效應是普通人群的4～8倍。高血壓和糖尿病并存時，內皮細胞和血管功能受損更加嚴重，動脈硬化和動脈粥樣硬化高發，患心血管疾病的幾率可高達50%，其中冠狀動脈性心臟病（冠心病）可高達25%，心血管疾病死亡的風險也明顯升高。

因此，糖尿病患者定期進行常規血壓篩查很有必要。

確定合適的降壓目標

我們知道，普通人群的正常血壓范圍是收縮壓/舒張壓＜120/80mmHg，普通人群的高血壓診斷標準為收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg。對于糖尿病患者而言，當收縮壓≥130 mmHg，或舒張壓≥80mmHg，可擇日復測血壓，若結果仍是如此，即可確診為糖尿病合并高血壓。

對于糖尿病合并高血壓的患者，應綜合性別、年齡、體重、吸煙史、脂代謝紊亂及靶器官損害等情況進行危險評估，以確定自己的降壓目標。

?對于糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較為年輕的患者，血壓控制目標為＜130/80 mmHg。

?對于高齡（65歲以上）、健康狀況較差、已發生靶器官損害或伴嚴重冠心病患者，要求血壓＜130/90 mmHg。

?對于糖尿病合并慢性腎病患者：輕中度腎功能不全者，要求血壓＜130/80 mmHg；如果尿蛋白≥1g/d，要求血壓＜125/75 mmHg；透析患者，要求血壓＜135/90 mmHg。

?妊娠糖尿病患者，要求血壓控制在110～129/65～79 mmHg。

聯合用藥效果好

糖尿病合并高血壓的治療分為兩方面：非藥物治療及藥物治療。非藥物治療包括調整膳食結構、減少鈉鹽攝入、戒煙限酒、糾正不良生活方式、控制體重、規律適度的運動及必要的心理疏導。藥物治療主要采用五大類降壓藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB，分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類兩種）、β受體阻滯劑以及利尿劑。

藥物治療應遵循以下原則——

1.小劑量開始：初始治療采用較小治療劑量，根據病情逐步調整，避免過快、過度降低血壓。

2.優選長效制劑：可有效、和緩、平穩地控制夜間血壓與晨峰血壓，減少血壓晝夜波動，預防心腦血管事件發生。

3.個體化原則：根據血壓水平、靶器官損害情況進行心血管風險評估，結合患者經濟情況、藥物耐受性、不良反應等諸多因素個體化地選擇降壓藥物。

4.聯合用藥：高血壓最佳治療國際性研究（HOT）成果顯示，超過70%的糖尿病患者需要2種或2種以上的降壓藥物聯合治療。在單藥治療療效不滿意時，即可采用聯合用藥方案。

目前，我國臨床主要推薦應用的優化聯合治療方案如下：

?兩藥聯合：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB；ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。

?三藥聯合：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。

?四藥聯合：在三藥聯合基礎上再加第四種降壓藥物。

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5類降壓藥速覽

一、ACEI類降壓藥

作用機制：抑制血管緊張素轉化酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而發揮降壓作用，對糖脂代謝無不良影響。

常用ACEI類藥物藥物名稱用法用量半衰期禁忌癥主要不良反應卡托普利12.5～50毫克，2～3次2～3小時高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄、肌酐>265μmol/L依那普利10～40毫克，1次11小時培哚普利4～8毫克，1次9小時貝那普利10～40毫克，1次10～11小時福辛普利10～40毫克，1次12小時咳嗽、血鉀升高、血管神經性水腫

二、ARB類降壓藥

作用機制：通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體，松弛血管平滑肌而降低血壓。

常用ARB類藥物藥物名稱用法用量半衰期禁忌癥主要不良反應氯沙坦50～100毫克，1次6～9小時纈沙坦80～160毫克，1次9小時厄貝沙坦150～300毫克，1次11～15小時替米沙坦40～80毫克，1次24小時坎地沙坦4～16毫克，1次9小時奧美沙坦20～40毫克，1次13小時阿利沙坦酯240毫克，1次10小時急性心力衰竭、病態竇房結綜合癥、房室傳導阻滯血鉀升高、血管神經性水腫（罕見）

三、鈣離子拮抗劑

作用機制：通過阻斷血管平滑肌細胞鈣離子通道，發揮擴張血管、降低血壓的作用。

鈣離子拮抗劑具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用，且對糖代謝無不良影響，因而可用作不能耐受ARB/ ACEI 治療的二型糖尿病合并高血壓患者的首選藥物。包括兩類：二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。

二氫吡啶類CCB用法用量主要不良反應非二氫吡啶類CCB用法用量主要不良反應硝苯地平 10～30毫克，2～3次踝部水腫、頭痛、潮紅維拉帕米80～480毫克，2～3次 房室傳導阻滯、心功能抑制氨氯地平2.5～10毫克，1次維拉帕米緩釋片 120～480毫克，1～2次非洛地平2.5～10毫克，2次地爾硫卓90～360毫克，1～2次貝尼地平2～8毫克，1次地爾硫卓緩釋膠囊 90～240毫克，1～2次

四、利尿劑

作用機制：通過利鈉排尿、降低高血容量負荷發揮降壓作用。包括噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺）、袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）與醛固酮受體拮抗劑（螺內酯、依普利酮）。

注意事項：eGFR（估計腎小球濾過率）≥30ml·min-1·1.73m-2時選用噻嗪類利尿劑，eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2時選用袢利尿劑。痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。

五、β受體阻滯劑

作用機制：通過抑制交感神經活性、減慢心率、抑制心肌收縮力發揮降壓作用。

β受體阻滯劑對糖、脂代謝具有潛在不良影響且可能增加新發糖尿病的發生率，所以糖尿病合并高血壓患者一般不首選β受體阻滯劑。