心電定位在新生兒PICC 定位效果的臨床研究

甘淑輝，李丹，劉娜

萍鄉市婦幼保健院新生兒科 （江西萍鄉 337000）

新生兒經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC 置管）為患兒提供了一條安全可靠的藥物及營養輸入通道，在臨床上應用較為廣泛，但PICC 置管的定位是否準確對置管效果有明顯影響。有研究報道指出，提高PICC 置管定位的準確率能夠確保PICC 置管效果，避免多次調整導管位置，減少術后X 線胸片定位次數，不僅利于減少治療費用，還可減少X 線對新生兒的傷害[1]。隨著醫療技術的不斷發展，心電定位法逐漸在臨床上顯示出了操作簡單、可在床旁實施、置管一次性到位率高等優點[2]。本研究探討心電定位在新生兒PICC 置管患兒中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—11月入住我院新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）的50例經上肢靜脈PICC置管患兒作為研究對象，采用隨機對照原則分為對照組和觀察組，各25例。觀察組男12例，女13例；胎齡25.30～38.10周，平均（36.28±4.15）周；置管時間1～5 d ，平均（3.27±1.02）d；置管原因，極低出生體重14例，超低出生體重7例，低出生體重3例，足月小樣1例。對照組男14例，女11例；胎齡27.30～36.30周，平均（36.12±4.16）周；置管時間2～5 d，平均（3.18±1.02）d；置管原因，極低出生體重20例，超低出生體重1例，低出生體重4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患兒家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合PICC 置管適應證；（2）無重要臟器功能障礙。排除標準：（1）有心房撲動、心房顫動、嚴重心動過速、肺源性心臟病等可能影響P 波改變的情況；（2）伴有凝血功能障礙；（3）合并嚴重感染；（4）患有精神或神經系統疾病。

1.2 方法

對照組行體表測量聯合術后X 線胸片定位：保持患兒術肢與軀干呈90°，測量目標穿刺點，沿靜脈走向至右胸鎖關節，再向下至第3肋間隙距離；患兒取平臥位外展上肢，消毒后使用1.9Fr PICC 導管常規進行PICC 置管，穿刺到位后經X 線胸片定位。

觀察組在對照組基礎上給予心電定位：體表測量后明確穿刺長度和位置，分別在患兒左側鎖骨下（LA）、右側鎖骨下（RA）、左側鎖骨中線肋骨下緣（LL）貼上電極片，連接深圳科曼C60心電監護儀，波幅調整為Ⅱ導聯，使P 波波幅形態清晰可辨；常規行PICC 穿刺，至預測長度時將RA 導聯線從患兒體表取下并移至轉換器的金屬電極，并將轉換器上另一端的自帶鱷魚夾與PICC 尾端的頭皮針金屬暴露部分連接；使用一次性無菌注射器抽取0.9%氯化鈉注射液10 ml 并與頭皮針連接，調整心電監護儀為手術模式，緩慢推注0.9%氯化鈉注射液，監護儀上顯示規則的機械波表明推注氯化鈉注射液對心電圖有一定影響；進一步送管并觀察P 波，當P 波波幅同R 波波幅一樣高尖時，停止送管，緩慢回撤導管0.5～1.0 cm，至P 波波幅接近R 波波幅的50%～70%時，固定導管。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組PICC 置管效果：包括導管尖端一次性到位、導管末端異位、導管末端過深/過淺，其中導管尖端一次性到位評估標準為一次性插管即達到導管尖端位于上腔靜脈中下1/3段、第4～7胸椎水平。（2）比較兩組置管時間、X 線攝片次數及出血量。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組PICC 置管效果比較

兩組導管末端異位發生率、導管末端過深/過淺發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組置管一次性到位率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PICC 置管效果比較[例（%）]

2.2 兩組置管時間、X 線攝片次數、出血量比較

觀察組置管時間短于對照組，X 線攝片次數及出血量均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置管時間、X 線攝片次數、出血量比較（±s）

表2 兩組置管時間、X 線攝片次數、出血量比較（±s）

組別 例數 置管時間（min） X 線攝片次數（次）出血量（ml）觀察組 25 27.61±7.13 1.55±0.47 2.42±0.57對照組 25 38.48±10.33 2.52±0.61 3.70±0.68 t 7.623 10.319 11.228 P 0.019 0.010 0.009

3 討論

PICC 置管是新生兒救治中的重要通路，穿刺靜脈一般選擇腋靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈等，但穿刺置管的準確性一直是影響PICC 置管效果的重要因素[3]。有研究表明，傳統體表測量聯合術后X 線胸片定位置管的導管一次性到位率低，部分患兒需多次調整導管位置或穿刺，不僅增加了患兒的痛苦，還增加了X 線攝片次數及X 線對患兒的傷害[4]，因此，尋找一種準確、有效的PICC 置管定位方式備受臨床醫師的關注。

心電定位法是一種應用電極經上腔靜脈至近心端拾取心房P 波，并根據P 波的特征性變化指導PICC 端定位的技術。有專家指出，心電定位可將腔內心電圖P 波引出，PICC 尖端位于上腔靜脈（superior vena cava，SVC）以外的靜脈時與體表心電圖無異，進入SVC 內時出現特征性的高尖P 波；繼續進入右心房交界（cavoatrial junction，CAJ）或右心房頂部時，P 波達高峰，超過R 波；當導管進入右心房后，高峰P 波回落；進入右心房中部時，可出現正、負雙向P 波；至右心房下部出現完全負向P 波，當P波波幅同R 波波幅一樣高尖時，停止送管，開始后退導管，直到P 波恢復正常后再撤出導管2 cm，由此指導PICC 尖端定位[5]。國內部分文獻報道也對PICC 置管的確切效果和安全性進行了證實[6]。本研究結果顯示，觀察組置管一次性到位率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組置管時間短于對照組，X 線攝片次數及出血量均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），與上述研究報道相似；另外，臨床實踐也表明心電定位用于PICC 置管患兒中無任何醫療風險和環境污染，便于在各級醫院推廣應用。

綜上所述，心電定位用于新生兒PICC 置管患兒中的效果顯著，能夠提高置管一次性到位率，縮短置管時間，減少X 線攝片次數及出血量。