輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎臟下盞結石患者的臨床療效及預后

葉韜，李成文，高加勝，張海峰，李志堅

江西省九江市第一人民醫院 （江西九江 332000）

腎臟下盞結石受解剖位置及盞頸長度、大小、夾角等因素的影響，治療難度大，手術是治療該疾病患者的常用手段，其中體外沖擊波碎石術受患者體型、結石成分等因素的影響導致清石率降低，開腹手術具有創傷大、瘢痕明顯、并發癥多等不足導致患者術后恢復時間延長[1]。輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）與經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）均具有創傷小、無明顯瘢痕、術后恢復快等優勢，逐漸用于腎臟下盞結石患者的治療中。本研究探討RIRS 與PCNL 治療腎臟下盞結石患者的臨床療效及預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年6月于我院接受治療的80例單側腎臟下盞結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，各40例。試驗組女14例，男26例；年齡29～66歲，平均（49.35±6.32）歲；結石直徑10～20 mm，平均（15.32±1.11）mm。對照組女12例，男28例；年齡27～64歲，平均（49.27±6.18）歲；結石直徑11～20 mm，平均（15.35±1.06）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均經超聲、CT、靜脈尿路造影確診，并對本研究知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組手術均由同一組醫師實施，患者取截石位并行全身麻醉。

試驗組行RIRS：術前7 d，行患側輸尿管置管雙J 管；術中，經尿道將9.8F 輸尿管硬鏡置入膀胱，使用異物鉗拔除患側輸尿管內雙J 管，確認輸尿管開口，置入COOK 超滑導絲至患側輸尿管內，退出硬鏡；經導絲置入輸尿管軟鏡擴張鞘（含擴張器），留置外鞘，并經輸尿管擴張鞘將日本Olympus 公司生產的3.6F 輸尿管軟鏡置入腎盂，確認目標腎盞，使用COOKF2.2鎳合金套石籃將目標下盞結石移至腎盂或腎臟上盞；保持輸尿管軟鏡為0°，經操作腔道置入鈥激光光纖（200 μm）、科醫人鈥激光碎石機（設置能量為10～15 Hz、0.8～1.2 J），以連續脈沖式鈥激光將結石粉碎為2～3 mm 碎塊，使其自行排出，使用套石籃取出較大的結石；將6F 雙J 管置入膀胱，同時留置18F 氣囊導尿管。

對照組行PCNL：常規消毒后，經尿道將德國wolf 公司生產的9.8F 輸尿管硬鏡置入膀胱，確認患側輸尿管口，在COOK 超滑導絲引導下逆行插入5F 輸尿管導管，退鏡，留置16F 氣囊導尿管；患者改為俯臥位，墊高上腹部，經輸尿管導管緩慢注入0.9%氯化鈉注射液至腎盂內，形成人造積水；采用B 超準確定位結石后，在第12肋下緣或第11肋間與腋后線至肩胛下線之間選擇穿刺點，并在B 超引導下緩慢進針直至腎盞，穿刺針鞘中有尿液流出后置入導絲；將穿刺通道擴張至20F，在腎盞內置入18F Peelaway 鞘，并置入輸尿管鏡、科醫人鈥激光碎石機（設置能量為15～20 Hz、2～2.5 J）和550 μm 光纖經鞘，以連續脈沖式鈥激光碎石，自行排出較小的結石，使用異物鉗取出較大的結石；將6F雙J 管置入膀胱，同時留置16 F 腎造瘺管。

兩組術后均給予補液、抗感染等對癥治療。

1.3 臨評價床

（1）比較兩組圍手術期指標：包括結石清除率、手術時間、術后住院時間、術后血紅蛋白下降值、術后24 h 疼痛程度等指標，其中術后24 h 疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，分值為0～10分，分值越高疼痛程度越劇烈。（2）比較兩組并發癥（出血、發熱）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標

試驗組結石清除率為85.00%（34/40），對照組結石清除率為90.00%（36/40），差異無統計學意義（χ2=0.457，P=0.499）；試驗組手術時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，術后血紅蛋白下降值及VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

術后VAS評分（分）試驗組 40 117.89±24.95 6.32±1.34 4.68±1.52 3.89±0.27對照組 40 93.68±16.98 9.58±2.37 16.97±6.54 1.70±0.35 t 6.583 8.172 11.733 35.472 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數 手術時間（min）術后住院時間（d）術后血紅蛋白下降值（g/L）

2.2 術后并發癥發生情況

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

腎臟下盞位于腎臟的最下端，受重力等因素影響，尿液中尿鹽結晶等物質會沉淀至腎臟下盞，從而導致結石；同時，腎盂與腎臟下盞之間形成的小夾角，導致結石無法排出，需手術治療[2]。PCNL 是治療腎臟下盞結石患者的常用術式，術中以B 超定位向醫師展示穿刺通道的立體信息，使醫師可充分了解結石分布、大小及穿刺路徑組織解剖結構上是否存在胸膜、肺等相鄰組織器官或較大的腎臟血管，還可測量穿刺點至目標腎盞的距離、角度及監視穿刺過程，從而提高穿刺造瘺的效果[3-4]。但經實踐發現，PCNL 術中建立的皮-腎通道與輸尿管之間的夾角較小，導致結石掉落至輸尿管無法取出，結石清除率降低，雙J 管留置難度增加；另外，穿刺時不可避免地會引起周圍組織結構和腎實質損傷，增加術后出血等并發癥的發生率。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

本研究結果顯示，兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組手術時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，術后血紅蛋白下降值及VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示RIRS 與PCNL 均是治療腎臟下盞結石患者的有效方式，前者住院時間短、疼痛程度輕、并發癥少，利于患者病情康復。分析其原因為RIRS 是經自然腔道的內鏡手術，具有手術相對安全、操作簡單方便、術后恢復快等優勢，可避免穿刺損害腎臟實質，減少并發癥的發生[5]；同時，RIRS 在輸尿管軟鏡下實施，轉動角度靈活，可處理大部分腎盞結石；另外，術中先使用套石籃將結石拉至腎盂或上盞，再使用鈥激光碎石，可提高腎臟下盞結石清除率。

綜上所述，RIRS 與PCNL 均是治療腎臟下盞結石患者的有效方式，但前者住院時間短、疼痛程度輕、并發癥少，利于患者病情康復。