科普老年病人的硬膜外麻醉

文丨凌進英（四川省第二中醫醫院）

導讀

硬膜外麻醉是通過將麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，使區域麻醉的一種麻醉方式，在目前的臨床手術中應用十分廣泛。盡管這種麻醉方式被認為安全有效，但老年病人相對特殊，硬膜外麻醉可能造成很多并發癥，甚至帶來危險，需要尤其注意。

♀ 老年病人硬膜外麻醉方法

手術開始前30min 注射10mg 安定，0.5mg阿托品，針對不同類型的手術選擇不同的穿刺點，成功穿刺后行注水試驗，觀察負壓，置管4 至5cm，經導管給藥。藥物為利多卡因混合地卡因，首次給藥量為14ml。觀察麻醉效果，效果不佳時給予麻醉性鎮靜藥物。整個麻醉和手術過程中，行心電監護，面罩吸氧。

♀ 老年病人硬膜外麻醉的要點

相比于其它的麻醉方式來說，硬膜外麻醉的安全性和有效性都是較高的，與腰部麻醉相比更容易控制，與全麻相比不會出現過度抑制，優勢是顯而易見的。但針對老年病人，穿刺困難大，阻滯范圍過廣，穿刺部位易出血等問題的存在是明顯的不利因素。但是，只要在操作過程中注意以下要點，是可以避免問題出現的。老年病人硬膜外麻醉的要點為：（1）手術前充分準備，監測病人的呼吸、血壓、血糖變化，及時進行肝腎功能檢查，糾正電解質紊亂、休克和酸中毒。維持血流動力學穩定，維護病人呼吸功能，全程行心電監護，給予氧氣面罩吸氧；（2）正常情況下不宜使用劇烈的血管收縮藥物，以免病人的血壓波動過大，引發腦血管疾病和心力衰竭。在手術過程中，要根據病人的出血量來輸血和輸液，過量注入會引發心力衰竭和肺水腫；（3）老年病人的合并癥較多，手術前要詳細了解合并癥、器官病理變化及日常服用的藥物，分析對麻醉有無影響。有合并中毒性休克的病人，硬膜外麻醉導致的血管擴張可能會促進毒素的吸收，影響病人術后恢復，應加強注意。呼吸系統合并癥的病人，在硬膜外阻滯后，呼吸往往會有所改善，不宜進行進一步麻醉，以免削弱呼吸功能。

♀ 老年病人硬膜外麻醉的注意事項

老年病人的迷走神經興奮，為了抑制迷走神經反射，在硬膜外麻醉中，必須應用阿托品。老年人可出現韌帶纖維化或鈣化，與普通人相比，椎體相對肥大，很難找到椎間隙，因此硬膜外麻醉的穿刺操作難度較大。一般來說采用的都是直入法穿刺，如果直入穿刺不成功，可改為側入法。大多數老年病人的硬膜外腔都較為狹窄，椎間孔閉鎖，血流緩慢，很容易出現阻滯范圍過廣的情況。但是不同病人的情況有所不同，必須根據個體差異調整麻醉用藥量，否則很容易導致病人的循環及呼吸功能紊亂。應分多次給藥，控制每次的給藥量，觀察麻醉效果。任何一種麻醉方式都會對病人的血流動力學產生影響，硬膜外麻醉也不例外，這會導致病人血壓下降，對于年齡較大的病人來說是十分危險的。在手術過程中，病人如出現血壓下降，心率減慢，可靜脈滴注阿托品和麻黃素糾正。心率加速可使用西地蘭糾正。血壓升高的現象不常見，一旦出現，可在病人鼻內滴入0.5mg 硝酸甘油。需要特別注意的是，近期使用了抗凝藥物，停藥后時間未達到要求者，嚴重神經官能癥、精神病患者，低血容量病人，腰部有外傷或畸形者，不宜進行硬膜外麻醉。

目前，硬膜外麻醉可以用于頭部以外所有部位的手術，因為如果麻醉的平面過高，呼吸肌被麻痹，可影響病人的通氣功能。因此對于老年病人來說，頸部和胸部范圍內的手術也不宜采用硬膜外麻醉。手術部位不同，穿刺的位置也不同，中腹部手術在胸9 至11 棘突間隙，下腹部手術在胸12 至腰2 棘突間隙，下肢手術在腰3 至4 棘突間隙。

總之，對老年病人進行硬膜外麻醉需要考慮到老年人的特殊性，做好充分準備，隨時應對緊急情況。在注意以上要點的同時還要詳細了解每一名患者的服藥、合并癥情況，酌情調整麻醉的藥量，靈活選擇穿刺方式，加強手術期間的心電監護。