血清淀粉樣蛋白A 用于細(xì)菌性肺炎與肺炎支原體肺炎鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

黃玉霞（通訊作者） 曹穎 曾連英 蔡偉雄 胡春毓

（博羅縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣東 博羅 516100）

肺炎支原體（MP）是一種常見(jiàn)的致病病原體，常引起兒童發(fā)生氣管炎、支氣管炎和肺炎等，是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最為常見(jiàn)的致病病原體之一。但是，由于肺炎支原體肺炎（MPP）的臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)無(wú)法很好的區(qū)分，臨床上通常經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，導(dǎo)致抗生素濫用情況較為嚴(yán)重[1]。因此尋求快速可靠的方法對(duì)兩種難以區(qū)分的疾病進(jìn)行輔助診斷，有效的減少抗生素的濫用是研究者關(guān)注的熱點(diǎn)，血清淀粉樣蛋白A（SAA）是近年來(lái)研究較多的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在輔助診斷兒童感染性疾病中有較好的臨床效果。我院于2019 年1 月—2019 年12月將SAA 的檢測(cè)用于細(xì)菌性肺炎和MPP 的輔助診療中，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般人口學(xué)資料

本研究納入了經(jīng)臨床診斷為細(xì)菌性肺炎的兒童（細(xì)菌感染組）126 例，年齡4.13±1.15 歲,支原體肺炎組（MPP）的兒童107 例，年齡4.16±1.36 歲。另選同期健康兒童121 例為對(duì)照組，年齡4.31±0.82 歲，三組一般資料差異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.237）。細(xì)菌感染組男童68 人（54.0%），支原體肺炎組男童57 人（53.3%），健康對(duì)照組男童63 人（52.1%），三組比較性別無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 MPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《兒童支原體肺炎診治專家共識(shí)》[2]對(duì)MPP 進(jìn)行診斷，納入標(biāo)準(zhǔn)為（1）有咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀；（2）有肺炎的影像學(xué)證據(jù)；（3）入院24 小時(shí)內(nèi)MP 抗體滴度(IgM+IgG)≥1 ∶160；（4）在疾病的急性期/恢復(fù)期觀察到有雙份血清抗體的滴度呈4 倍及以上的升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往慢性肺部疾病史；（2）反復(fù)呼吸道感染，但非MP 引起者。

1.3 細(xì)菌性肺炎納入

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀；（2）有肺炎的影像學(xué)證據(jù)；（3）入院24 小時(shí)內(nèi)采集痰、肺泡灌洗液標(biāo)本等，經(jīng)過(guò)培養(yǎng)和鑒定，確定為細(xì)菌（包括革蘭氏陽(yáng)性球菌和革蘭氏陰性桿菌）感染者，診斷并納入為細(xì)菌性肺炎組。

1.4 健康對(duì)照組的選擇

選擇在我院進(jìn)行兒童入學(xué)健康體檢的兒童作為對(duì)照組。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

對(duì)納入的所有研究對(duì)象，采集痰、肺泡灌洗液等標(biāo)本經(jīng)過(guò)接種培養(yǎng)后，取可疑菌落根據(jù)全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)vitek 2 compact 的操作程序?qū)Ψ蛛x出的細(xì)菌進(jìn)行鑒定。采集外周血進(jìn)行SAA、降鈣素原（PCT）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）檢測(cè)。SAA 的檢測(cè)采用免疫熒光層析法，儀器采用廣州藍(lán)勃生物科技有限公司AFS—1000 儀，試劑購(gòu)自廣州市微米生物科技有限公司的血清淀粉樣蛋白A 測(cè)定試劑，其陰性檢測(cè)意義的參考值范圍是＜5.0mg/L。PCT的檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器和試劑采用羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司的降鈣素原檢測(cè)試劑盒，其陰性檢測(cè)意義的參考值范圍是0 ～0.05ng/ml。WBC 的檢測(cè)采用深圳邁瑞的BC-5390 CRP血球儀，其參考值范圍是5 ～12×109/L。肺炎支原體的檢測(cè)采用凝集法，以1：80 為判別陽(yáng)性的滴度，MPP 判別標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)1.1。所有的血樣在抽血后半小時(shí)內(nèi)上機(jī)，儀器在檢測(cè)樣本前均進(jìn)行定標(biāo)，樣本的變異系數(shù)在可控范圍內(nèi)，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS IBM23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用One-way ANOVA 檢驗(yàn)對(duì)年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Kruskal-wallis H 檢驗(yàn)對(duì)三組樣本的SAA、PCT和WBC進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值以中位數(shù)（P25，P75）表示，卡方檢驗(yàn)對(duì)納入兒童的性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用受試者工作特征曲線（ROC）比較SAA、PCT 和WBC 的診斷效能，以曲線下面積（AUC）判斷診斷效果，所有的檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05為檢測(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 細(xì)菌性肺炎組、MPP 組和健康對(duì)照組SAA、PCT 和WBC檢測(cè)結(jié)果分析

三組檢測(cè)中，以細(xì)菌性肺炎組的SAA、PCT 和WBC 的檢測(cè)值為最高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 三組感染指標(biāo)的比較[M（P25，P75）]

2.3 SAA、PCT 和WBC 的診斷價(jià)值分析

與MPP 組比較，WBC 診斷細(xì)菌性肺炎組的截?cái)嘀禐?2.44×109/L，其靈敏度和特異度分別為67.5%和85.0%；AUC 為0.800。PCT 診斷細(xì)菌性肺炎的截?cái)嘀禐?.29ng/ml；AUC 為0.685。SAA 診斷細(xì)菌性肺炎的截?cái)嘀禐?4.65mg/L，其靈敏度和特異度分別為84.1%和89.7%，其AUC 達(dá)到0.951，見(jiàn)表2 和圖1。

表2 三種感染指標(biāo)對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷效能比較

圖1 SAA、PCT 和WBC 診斷細(xì)菌性肺炎的ROC 曲線

3.討論

據(jù)報(bào)道，肺炎支原體在上呼吸道感染和下呼吸道感染中都起著重要作用，肺炎是目前最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[3]。研究報(bào)告說(shuō)，肺炎支原體占CAP 的4%～8%，而學(xué)齡兒童和青少年是受此病原菌影響的最常見(jiàn)人群[4-5]。

由于肺炎支原體感染的確診依賴于支原體的培養(yǎng)或者是急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體滴度4 倍以上的升高[5]，加之肺炎支原體引起的感染臨床表現(xiàn)與細(xì)菌或呼吸道病毒感染的臨床表現(xiàn)相似，且胸片結(jié)果亦僅能提示為肺炎，不能對(duì)肺炎的致病病原體進(jìn)行進(jìn)一步的區(qū)分，因此若沒(méi)有可靠的輔助診斷方法，臨床醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)可能無(wú)法對(duì)MPP 進(jìn)行診斷，從而無(wú)法做出臨床決策和診療[6]。而細(xì)菌性肺炎的診斷，除了在影像學(xué)上需具備肺炎的特征外，其金標(biāo)準(zhǔn)仍為培養(yǎng)鑒定確認(rèn)為細(xì)菌才能判定為細(xì)菌性肺炎，此過(guò)程所需時(shí)間約為3 ～5 天。因此，尋找早期靈敏度和特異度高的指標(biāo)對(duì)細(xì)菌性肺炎和肺炎支原體肺炎進(jìn)行診斷與鑒別診斷，達(dá)到早診斷早治療的要求，對(duì)于避免抗生素的濫用和肺炎患兒的康復(fù)顯得尤為重要。

目前已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道了WBC和PCT對(duì)肺炎的診斷價(jià)值[7-9]。WBC 作為傳統(tǒng)的炎癥因子，由于其容易檢測(cè)和結(jié)果報(bào)告較快等原因，在臨床上有廣泛的應(yīng)用。但有研究顯示，僅用WBC，無(wú)法對(duì)單純肺炎支原體感染患者和對(duì)混合病毒感染和衣原體感染患者進(jìn)行鑒別診斷，從而無(wú)法進(jìn)行分級(jí)診療[10]。有文獻(xiàn)顯示，在成人患者中，較高濃度的PCT 與典型的細(xì)菌感染存在高度相關(guān)性[11]，即血清PCT 濃度上升與細(xì)菌性CAP 密切相關(guān)，但在兒童群體中尚無(wú)定論。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)PCT 的濃度與CAP 中的病原體之間檢測(cè)的關(guān)聯(lián)性有限[12]，然而其他的研究結(jié)果表明，在CAP 中，以細(xì)菌性CAP感染群體的PCT 含量為最高[13]。因而上述兩種炎癥因子非區(qū)分兒童CAP 中的不同病原體感染的良好生物標(biāo)志物。

SAA 是最近研究的熱點(diǎn)，它是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要在肝臟進(jìn)行合成。在健康的機(jī)體體內(nèi)血液含量極少，在炎癥活動(dòng)期的早期即可快速升高至峰值后緩慢下降，因此被視為一種早期監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)炎癥活動(dòng)狀況的最佳指標(biāo)，在肺癌患者肺部感染、急性膽管炎和急性心肌梗死等方面都有較好的預(yù)測(cè)作用[14-16]。在兒童群體的感染中，SAA 已被廣泛用于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、手足口病感染和細(xì)菌感染等[17-19]等的輔助診療中。本研究結(jié)果顯示，SAA 在細(xì)菌感染、肺炎支原體感染和健康對(duì)照組中的差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且能較好的區(qū)分細(xì)菌感染性肺炎和肺炎支原體肺炎，ROC 曲線圖顯示，SAA 診斷細(xì)菌性肺炎的曲線下面積可達(dá)到0.951，表明其具有良好的輔助診斷效能，是理想的輔助檢驗(yàn)診斷指標(biāo)。

綜上所述，作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，SAA 是較好的炎癥生物標(biāo)志物，在輔助診斷細(xì)菌性肺炎和鑒別診斷肺炎支原體肺炎中顯示出優(yōu)秀的輔助診斷效能，臨床可根據(jù)SAA 的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行兒童細(xì)菌性肺炎和肺炎支原體肺炎的輔助診療。