剖宮產瘢痕妊娠如何治療？

文丨吳燕（成都錦欣婦產科醫院）

本文主要探討治療剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）的方法。在給患有剖宮產瘢痕部位妊娠病癥的患者治療的過程中同時總結相關病癥有效的治療措施。若患上該病癥，有很大可能會讓患者失去生殖能力，嚴重者會喪失生命。因此雖然子宮腔內是剖宮產瘢痕的妊娠著床部位，但它卻是異位妊娠的特殊類型之一，屬于病理妊娠。它的病因與剖宮產有很大關系，是剖宮產術后一種嚴重的遠期潛在的并發癥。

正常狀況時，孕婦妊娠的胚胎會于子宮腔內著床，我們通常認為在子宮腔外著床的妊娠為異位妊娠，也就是宮外孕。而我們討論的剖宮產瘢痕部位妊娠，其實是在子宮下段剖宮產瘢痕部位發生胚胎著床，于剖宮產瘢痕處，瘢痕深處被絨毛組織侵入，并且絨毛組織會向子宮漿膜處繼續繁殖，甚至深入膀胱。由于該病癥沒有明顯的癥狀和特征，因此常被誤診，而且在人工流產手術時也有大出血休克的現象發生，孕中也常有子宮自發破裂的情況。該病癥風險大，但也有以下幾種治療方法。

藥物治療

藥物治療多數是選用孕囊內局部注射以及肌內注射MTX 方法，也有采用局部注射KCL 或天花粉的方法，注意要在穿刺并抽吸孕囊后再進行注射，還有的選擇用RU486 或平陽霉素等藥物治療。

使用MTX 有兩種方案，一種是全身給藥，另一種是局部給藥。全身肌內注射是50mg/m2，八天一療程。局部給藥時劑量為1mg/kg，注射方式有兩種：①注射經腹部，因其路徑較長，所以選用長針頭，在操作時需注意勿傷害到膀胱；②經陰道注射，此方法穿刺路徑短,傷害膀胱的幾率較小。據統計，局部注射的成功率在九成左右，而全身肌內注射的成功率僅為百分之七。在MTX 注射治療后要密切注意隨診，因有陰道大出血、超敏反應等重度并發癥發生的可能性。

手術治療

手術方式。根據患者是否想保留生育功能提供兩種手術方式，一是保留子宮的手術，二是子宮切除術。其中保留子宮的手術又根據是否再次切開子宮分為兩種手術方式，清宮術和宮腔鏡下病灶切除術屬于不切開子宮的手術，切開子宮的手術有切開子宮下段清除妊娠組織。

清宮術。（1）直接清宮。若剖宮產婦女需要進行人工流產的手術時，術前沒有做B 超檢查，沒有觀察清楚剖宮產瘢痕與胚胎著床位置之間是否存在聯系，會很輕易發生CSP 的漏診和誤診的情況，此時若選擇直接清宮會有術中大出血、膀胱損傷的情況，嚴重者會出現子宮破裂，甚至會威脅生命。當患者被確診為CSPI 型時，若患者的妊娠時間較短，在其瘢痕處肌壁變薄還不明顯的情況下，終止妊娠可選擇B 超監視下清宮。術中若患者有子宮破裂、膀胱損傷的情況出現，則立刻停止手術，展開搶救。（2）子官動脈栓塞后清宮。治療CSP，該方法可作為首選方法。清宮術中為避免CSP 患者出現大出血的情況，術前一至兩天可先選擇做雙側子宮動脈栓塞術，清宮術清除妊娠組織時要在B 超或腹腔鏡的監視下進行。該方法為手術的安全性和成功率提供了保障，若在清宮過程中出現子宮瘢痕處破裂的情況，醫生也可迅速修補破裂處。若選擇子宮動脈栓塞術，則在術后要及時清除妊娠組織，以降低術后出血的概率。否則會錯過栓塞術后止血效果明顯期，而且要是病變吸收過程中再有大出血出現，很難再次行子宮動脈栓塞止血，只能切除子宮。（3）宮腔鏡CSP 病灶切除術。宮腔鏡與負壓吸引術聯合治療CSP 在2005 年被首次報道。宮腔鏡能直接觀察到宮腔內的狀況，在此種情況下切除病灶，對CSPI 型生命體征平穩的患者而言較為安全，療效較好。進行手術的醫生需要有豐富經驗，術時以超聲或腹腔鏡來監視輔助，還要使用達到一定標準的手術器械。

結語

綜上，由于近年來剖宮產人數逐年上升，CSP 發生率也隨之上升，對CSP 的診斷要早期且謹慎，若能確定患有該病癥要選擇最安全有效的方式治療，因此，討論CSP 的診斷和治療方式是必需且急切的，以更好地對患者負責。