剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠如何治療？

文丨吳燕（成都錦欣婦產(chǎn)科醫(yī)院）

本文主要探討治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）的方法。在給患有剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病癥的患者治療的過程中同時(shí)總結(jié)相關(guān)病癥有效的治療措施。若患上該病癥，有很大可能會(huì)讓患者失去生殖能力，嚴(yán)重者會(huì)喪失生命。因此雖然子宮腔內(nèi)是剖宮產(chǎn)瘢痕的妊娠著床部位，但它卻是異位妊娠的特殊類型之一，屬于病理妊娠。它的病因與剖宮產(chǎn)有很大關(guān)系，是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種嚴(yán)重的遠(yuǎn)期潛在的并發(fā)癥。

正常狀況時(shí)，孕婦妊娠的胚胎會(huì)于子宮腔內(nèi)著床，我們通常認(rèn)為在子宮腔外著床的妊娠為異位妊娠，也就是宮外孕。而我們討論的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，其實(shí)是在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位發(fā)生胚胎著床，于剖宮產(chǎn)瘢痕處，瘢痕深處被絨毛組織侵入，并且絨毛組織會(huì)向子宮漿膜處繼續(xù)繁殖，甚至深入膀胱。由于該病癥沒有明顯的癥狀和特征，因此常被誤診，而且在人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)也有大出血休克的現(xiàn)象發(fā)生，孕中也常有子宮自發(fā)破裂的情況。該病癥風(fēng)險(xiǎn)大，但也有以下幾種治療方法。

藥物治療

藥物治療多數(shù)是選用孕囊內(nèi)局部注射以及肌內(nèi)注射MTX 方法，也有采用局部注射KCL 或天花粉的方法，注意要在穿刺并抽吸孕囊后再進(jìn)行注射，還有的選擇用RU486 或平陽(yáng)霉素等藥物治療。

使用MTX 有兩種方案，一種是全身給藥，另一種是局部給藥。全身肌內(nèi)注射是50mg/m2，八天一療程。局部給藥時(shí)劑量為1mg/kg，注射方式有兩種：①注射經(jīng)腹部，因其路徑較長(zhǎng)，所以選用長(zhǎng)針頭，在操作時(shí)需注意勿傷害到膀胱；②經(jīng)陰道注射，此方法穿刺路徑短,傷害膀胱的幾率較小。據(jù)統(tǒng)計(jì)，局部注射的成功率在九成左右，而全身肌內(nèi)注射的成功率僅為百分之七。在MTX 注射治療后要密切注意隨診，因有陰道大出血、超敏反應(yīng)等重度并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

手術(shù)治療

手術(shù)方式。根據(jù)患者是否想保留生育功能提供兩種手術(shù)方式，一是保留子宮的手術(shù)，二是子宮切除術(shù)。其中保留子宮的手術(shù)又根據(jù)是否再次切開子宮分為兩種手術(shù)方式，清宮術(shù)和宮腔鏡下病灶切除術(shù)屬于不切開子宮的手術(shù)，切開子宮的手術(shù)有切開子宮下段清除妊娠組織。

清宮術(shù)。（1）直接清宮。若剖宮產(chǎn)婦女需要進(jìn)行人工流產(chǎn)的手術(shù)時(shí)，術(shù)前沒有做B 超檢查，沒有觀察清楚剖宮產(chǎn)瘢痕與胚胎著床位置之間是否存在聯(lián)系，會(huì)很輕易發(fā)生CSP 的漏診和誤診的情況，此時(shí)若選擇直接清宮會(huì)有術(shù)中大出血、膀胱損傷的情況，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)子宮破裂，甚至?xí){生命。當(dāng)患者被確診為CSPI 型時(shí)，若患者的妊娠時(shí)間較短，在其瘢痕處肌壁變薄還不明顯的情況下，終止妊娠可選擇B 超監(jiān)視下清宮。術(shù)中若患者有子宮破裂、膀胱損傷的情況出現(xiàn)，則立刻停止手術(shù)，展開搶救。（2）子官動(dòng)脈栓塞后清宮。治療CSP，該方法可作為首選方法。清宮術(shù)中為避免CSP 患者出現(xiàn)大出血的情況，術(shù)前一至兩天可先選擇做雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，清宮術(shù)清除妊娠組織時(shí)要在B 超或腹腔鏡的監(jiān)視下進(jìn)行。該方法為手術(shù)的安全性和成功率提供了保障，若在清宮過程中出現(xiàn)子宮瘢痕處破裂的情況，醫(yī)生也可迅速修補(bǔ)破裂處。若選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，則在術(shù)后要及時(shí)清除妊娠組織，以降低術(shù)后出血的概率。否則會(huì)錯(cuò)過栓塞術(shù)后止血效果明顯期，而且要是病變吸收過程中再有大出血出現(xiàn)，很難再次行子宮動(dòng)脈栓塞止血，只能切除子宮。（3）宮腔鏡CSP 病灶切除術(shù)。宮腔鏡與負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合治療CSP 在2005 年被首次報(bào)道。宮腔鏡能直接觀察到宮腔內(nèi)的狀況，在此種情況下切除病灶，對(duì)CSPI 型生命體征平穩(wěn)的患者而言較為安全，療效較好。進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生需要有豐富經(jīng)驗(yàn)，術(shù)時(shí)以超聲或腹腔鏡來監(jiān)視輔助，還要使用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)器械。

結(jié)語(yǔ)

綜上，由于近年來剖宮產(chǎn)人數(shù)逐年上升，CSP 發(fā)生率也隨之上升，對(duì)CSP 的診斷要早期且謹(jǐn)慎，若能確定患有該病癥要選擇最安全有效的方式治療，因此，討論CSP 的診斷和治療方式是必需且急切的，以更好地對(duì)患者負(fù)責(zé)。