行氣散瘀針刺法對后循環腦梗死恢復期患者腦血流調控的作用研究※

魏洪生 李 琛

(天津市靜海區中醫院內三病房，天津 301600)

腦梗死是因腦動脈急性閉塞造成的腦組織壞死，病因復雜，具有高復發率、高致殘率和高致死率的特點。根據病變血管的分布，英國牛津郡社區卒中研究項目分型將腦梗死分為前循環和后循環腦梗死，其中后循環腦梗死是發生于椎-基底動脈和大腦后動脈系統供血區域的腦梗死，大約占全部腦梗死的20%[1-2]。后循環腦梗死常累及腦干、丘腦、小腦等重要部位,相對于前循環腦梗死(發生于頸內動脈系統供血區域的腦梗死),其臨床表現形式多樣，神經功能損害更重，預后更差，病死率更高，給社會和家庭帶來很大的危害。后循環腦梗死恢復期的治療方案與其他類型腦梗死并無差異，均根據病因及癥狀采用抗凝、抗血小板、降脂、降壓、擴張腦血管等治療，雖然能夠改善神經缺損癥狀，但致殘率仍較高[3]。目前在臨床中，除了堅持西醫治療外，采用中醫藥治療腦梗死能使患者在康復過程中獲益。針灸治療腦梗死能有效降低腦血管阻力，增加腦血流量，改善腦血液循環，臨床效果早已得到認可[4]。基于以上認識，我們結合多年臨床經驗總結了行氣散瘀針法治療后循環腦梗死。2016-10—2019-10，我們在西醫常規治療基礎上加用行氣散瘀針法治療后循環腦梗死恢復期100例，并與西醫常規治療100例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部200例均為天津市靜海區中醫院內三病房(70例)和天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科(130例)后循環腦梗死恢復期住院患者，按照隨機數字表法分為2組。觀察組100例，男61例，女39例；年齡48～74歲，平均(63.64±10.33)歲；病程14～21 d，平均(17.24±5.93)d；吸煙者35例，飲酒者18例；合并原發性高血壓24例，2型糖尿病17例，冠心病13例，高脂血癥42例。對照組100例，男66例，女34例；年齡46～72歲，平均(60.18±9.46)歲；病程14～22 d，平均(16.75±5.61)d；吸煙者33例，飲酒者20例；合并原發性高血壓22例，2型糖尿病15例,冠心病11例，高脂血癥44例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中腦梗死診斷標準及牛津郡社區卒中研究項目分型中后循環腦梗死的診斷標準確診[6]，且經顱多普勒(TCD)檢查發現椎動脈(VA)、基底動脈(BA)狹窄或閉塞及出現各種血流速度改變。

1.2.2 納入標準 符合診斷標準；首次發病者；病程≥14 d，生命體征及病情基本穩定者；年齡40～75歲，男女均可；無精神疾病者；受試者自愿簽署知情同意書，由天津中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并腦出血、腦腫瘤、腦動脈夾層、腦外傷患者；VA狹窄率>70%者；病情危重或術后患者；合并重大心、肺、肝、腎及患有原發性造血系統疾病者；有傳染病、皮膚病者；易暈針者；妊娠期或哺乳期女性；不能按照醫生規定服藥及治療，無法進行試驗者；正參加其他試驗者。

1.2.4 病例脫落標準 已入組但未完成試驗方案的病例，符合下列情況:①出現嚴重不良事件，根據醫生判斷停止試驗者；②試驗過程中病情進展需外科手術干預，或家屬放棄治療，轉院或出院患者，或發生其他疾病，影響療效和安全性判斷者；③依從性差(試驗治療依從性<80%)，或中途接受其他治療者；④自行退出,包括無論何種原因，不愿意或不可能繼續進行臨床試驗，向主管醫生提出退出試驗要求而終止試驗者，或雖未明確提出退出試驗，但不再接受治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]予常規處理，予抗血小板聚集、抗凝、營養神經等治療，有糖尿病、原發性高血壓、冠心病等基礎疾病者，給予控制血糖、降壓、降脂等對癥治療。華法林鈉片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123)治療，初始劑量2.5 mg,日1次口服，治療3 d后監測患者國際標準化比值(INR)水平變化情況，根據INR值的降低或升高，每次增加或減少0.5 mg,最大劑量為5 mg。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用行氣散瘀針刺法。行氣散瘀針刺法取穴：雙側風池穴、頸3～5夾脊穴。操作：受試者取坐位，局部常規消毒后，風池穴刺向對側外眼角方向，行提插捻轉平補平瀉手法，捻轉頻率為120轉/min，使針感放射至前額部；頸夾脊穴針尖向脊柱方向與脊柱成25°～30°夾角進針,進針深度約為1.5～1.8寸,行提插捻轉平補平瀉手法，待有痠麻重脹針感后停止行針。留針30 min，每日1次，治療6 d休息1 d。若出現暈針，立即停止治療，讓患者取頭低腳高位平臥，休息片刻，飲用溫開水，重者在上述處理的基礎上灸百會、氣海、關元、神闕。若仍不能緩解，應對癥緊急治療。如起針時出現血腫，立即按壓止血1 min，并囑患者于當日冷敷，次日可熱敷。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后VA及BA峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒張末期血流速度(Vd)、動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)改變，血漿5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)含量，日常生活能力Barthel指數量表[8]、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[9]評分變化。椎基底動脈檢測：受試者側臥位，采用TCD將探頭置于枕骨大孔窗口，深度65～85 mm，探及雙側VA、BA，待信號清晰穩定時，記錄VA、BA的Vs、Vm、Vd、PI、RI數據。血漿5-HT測定采用酶聯免疫吸附法，NE含量測定采用高效液相色譜-電化學檢測法測定，試劑盒均由武漢華美生物試劑公司提供。Barthel指數量表評分越高表示日常生活能力越好。NIHSS評分越高，表示神經功能缺損越嚴重。

1.5 療效標準 臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,神經功能基本恢復;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,神經功能明顯恢復;有效:臨床癥狀、體征有所改善,神經功能有所恢復;無效:臨床癥狀、體征無改善或加重,神經功能無恢復[10]。

2 結 果

2.1 2組治療前后BA、VA血流動力學指標變化比較 見表1。

表1 2組治療前后BA、VA血流動力學指標變化比較

由表1可見，治療后2組VA及BA的Vs、Vm、Vd均較本組治療前增快(P<0.05)，且觀察組快于對照組(P<0.05)。治療后2組BA的RI均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組左側、右側VA的RI和對照組左側VA的RI均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組左側VA的RI低于對照組(P<0.05)。治療后觀察組左側VA的PI低于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組療效優于對照組。

2.3 2組治療前后NIHSS評分、Barthel指數量表評分比較 見表3。

表3 2組治療前后NIHSS評分、Barthel指數量表評分比較 分，

由表3可見，治療后2組NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，Barthel指數量表評分均升高(P<0.05)，且觀察組改善優于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后5-HT、NE水平比較 見表4。

表4 2組治療前后5-HT、NE水平比較

由表4可見，治療后2組5-HT、NE水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

后循環腦梗死是椎-基底動脈系統供血區的腦梗死。椎-基底動脈系統主要向小腦、腦干(延髓、腦橋、中腦)、枕葉、丘腦以及顳葉后部等重要生命中樞提供血液供應，故后循環供血區域的腦梗死常見于腦干、小腦、枕葉、丘腦、顳葉后部，可導致較為嚴重的殘疾及較高的病死率。研究認為，后循環腦梗死的危險因素與前循環相似,首先是動脈粥樣硬化，其次為從動脈到動脈的栓子[11]。心源性或動脈栓塞在發病機制中起重要作用，最常見的危險因素是高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和冠心病，既往短暫性腦缺血發作史是后循環腦梗死的危險因素。目前，急性腦梗死治療的關鍵在于使閉塞的血管再通，盡早增加腦供血，挽救“處于缺血半暗帶的神經元”。對于后循環腦梗死患者，盡早動脈溶栓后及時進行抗凝、對癥支持治療是目前臨床最有效的治療方案，對改善近期預后有一定意義[12]。腦梗死急性期發病快，大多采用西醫療法，而恢復期病情相對穩定，在此期中醫治療具有優勢。

后循環腦梗死屬中醫學中風范疇。多由先天稟賦不足、飲食失調、起居失宜、操勞過度或情志所傷，耗傷肝腎之陰,導致陰虛陽亢，水不涵木，久之陽浮陰虧，陰不制陽，肝陽暴張，內風旋動，夾痰夾火，橫竄經脈，蒙蔽神竅，從而發生猝然昏仆、半身不遂諸癥，或耗傷陰血，陰虛則氣血不能上承，腦絡失其濡養而發中風。《景岳全書·非風》中指出:“凡病此者，多以素不能慎，或七情內傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本也。再或內外勞傷，復有所觸，以損一時之元氣，或以年邁力衰，氣血將離，則積損為頹，此發病之因也。蓋其陰虧于前，而陽傷于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒。”中老年人多存在腎虛氣虛和血瘀痰濁等病理基礎。恢復期病機為虛實夾雜,虛主要為氣虛、陰虛，實主要是痰濁、血瘀，以經絡不通、氣血不和為主要病機。氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀,瘀血停滯于脈道之中,氣血運行不暢，四肢筋脈肌肉失其濡養,則出現相應的癥狀。治宜活血化瘀，益氣通絡。風池穴屬足少陽膽經穴，針刺可壯陽益氣，調神醒腦，祛風通絡，為治風要穴。夾脊穴，脊椎棘突下兩側，位于頸背部夾督脈伴足太陽膀胱經而行,屬經外奇穴，與督脈關系密切。因督脈循行于脊里，入絡于腦，而腦為髓之海，依據“經脈所過,主治所及”理論,針刺頸夾脊穴能通調督脈，活血通絡，補髓益腦，直達病所。故針刺頸夾脊穴、風池穴起到醒腦開竅、行氣活血、散瘀通絡之功。本研究結果證實，在西醫常規治療的基礎上加用行氣散瘀針刺法能夠顯著提高后循環腦梗死恢復期的總有效率。

TCD是一項無創性的腦血管疾病檢查方法，能靈敏地反映腦血流動力學變化，且操作方便，重復性好，可以對患者進行連續的、長期的動態觀察，為腦血管病血流動力學變化提供可靠的客觀評價。研究證實，后循環缺血患者存在明顯的后循環顱內段血流動力學異常，主要表現為VA及BA的血流速度、血流頻譜聲頻及阻力指數的改變，且腦梗死組改變更為明顯，與病情的嚴重程度一致[13]，并且流速減慢的發生率均高于流速增快的發生率[14]。現代醫學對針刺治療腦梗死的機制已經明確，為促進腦血管側支循環，改善血液黏稠、凝聚狀態，促進腦血栓或凝血塊軟化，增加腦血流，改善腦供血，減輕腦組織損害。本研究所用的行氣散瘀針刺法取穴從解剖上分析來看，風池穴深層有椎動脈，針刺方向是針尖向對側眼外角，位于椎動脈與頸內靜脈之間，并與前方頸內動脈鄰近，在此段椎動脈管壁有Pacini小體分布,通過椎動脈血壓改變反射性調節血管舒縮，從而起到擴張血管、保證椎-基底動脈血流正常、促進患肢功能恢復的作用。此外，風池穴位于頸后血管神經較豐富部位，針刺具有良好的調整和提高神經系統功能作用，可加速腦神經功能恢復，促進微循環及腦部氧供改善。動物實驗證實，針刺風池穴可改善腦供血不足引起的各種癥狀，對椎基底動脈系統血流具有雙相、良性調節作用[15-16]。椎動脈行于風池穴深部，其分支與淺層的枕動脈分支在肌層和硬腦膜處相吻合，針刺能夠有效刺激動脈系統的膽堿能及腎上腺素能神經纖維，從而釋放相應遞質，調節腦血管舒縮功能，從而增加椎-基底動脈血供，改善缺血區腦組織供氧[17]。夾脊穴深層是脊神經及其相應的動靜脈叢和脊神經后支。針刺頸夾脊穴能通過脊神經和交感神經的體液調節,調節椎-基底動脈系統血液循環，改善椎基底動脈血供，有效增加腦灌注，從而改善腦缺血及缺氧狀態。本研究結果顯示，治療后觀察組VA及BA的Vs、Vm、Vd均快于對照組(P<0.05)，左側VA的RI、PI低于對照組(P<0.05)。

研究表明，腦梗死后，大鼠缺血腦組織單胺類遞質5-HT、NE等水平均升高，腦內單胺類遞質代謝紊亂，隨著病情的好轉，又會逐漸恢復到正常水平[18]。5-HT是重要的中樞神經遞質，有強烈的血管收縮作用，與缺血性疾病密切相關，會誘導血小板聚集，破壞血腦屏障，促進疾病進展。NE是交感神經節后纖維釋放的神經遞質，腦梗死患者會出現交感神經過度興奮，血漿NE水平升高，一方面可作用于突觸后神經元,導致神經功能障礙和腦血管痙攣,加重腦缺血、缺氧。另外,還可增加糖利用,提高組織代謝,使缺血腦組織血流與代謝需求不相適應。本研究結果顯示，治療后2組血漿5-HT、NE水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。表明行氣散瘀針刺法可顯著降低后循環腦梗死恢復期患者血漿NE、5-HT含量，調節腦內單胺類遞質代謝紊亂，從而增加腦血流，減少對缺血神經元損傷，發揮抗缺血性腦損傷的作用。

綜上所述，行氣散瘀針刺法治療后循環腦梗死恢復期患者療效確切，并能調節單胺類遞質代謝紊亂，增加腦血流，保護神經元。