疏肝解郁消癭方聯合左甲狀腺素鈉治療橋本甲狀腺炎臨床觀察※

趙 磊 王秀民 董 玥

(河北省石家莊市中醫院內分泌科，河北 石家莊 050051)

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroditis，HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)，是一種非感染性自身免疫性甲狀腺疾病，發病受多種因素影響，主要包括遺傳、免疫、心理因素等[1]。我國HT患病率逐年上升，其中女性發病率明顯高于男性，臨床病理特點主要表現為甲狀腺內大量T、B淋巴細胞浸潤，甲狀腺結構被破壞并且可伴有甲狀腺功能低下[2]，并且實驗室檢查抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性[3]。2016-05—2019-09，筆者采用疏肝解郁消癭方聯合左甲狀腺素鈉治療HT 45例，并與左甲狀腺素鈉治療43例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部88例均為我院內分泌科HT住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組45例，男17例，女28例;年齡20～48歲，平均(30.28±4.65)歲;病程0.4～1.4年，平均(0.72±0.36)年。對照組43例，男14例，女29例;年齡21～46歲，平均(30.19±5.34)歲;病程0.3～1.2年，平均(0.69±0.38)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國甲狀腺疾病診治指南甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎》[4]。①B超顯示甲狀腺彌漫性腫大;②TPOAb、TgAb升高;③細針穿刺細胞學檢查發現彌漫性淋巴細胞浸潤。診斷條件為①+②或者③。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]確診為癭病，辨證為肝郁化火型。主癥：急躁易怒，腫塊灼熱疼痛，咽部梗阻感，食欲亢進，口干喜冷飲，舌質偏紅，苔黃，脈弦數。次癥：自汗，手指細顫，失眠多夢。具備以上主癥中前5項中任意3項、次癥中任意2項以及舌象和脈象即可明確辨證。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準，辨證為肝郁化火型者;年齡17～65歲，性別不限;患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并嚴重循環系統、呼吸系統疾病或其他嚴重性全身性疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予左甲狀腺素鈉(德國默克制藥公司，進口藥品注冊證號H20140052)治療。服用方法:起始劑量為25 μg/d，每日1次晨起空腹服。治療過程中，根據促甲狀腺激素(TSH)水平調整劑量25～100 μg[6]。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎加用疏肝解郁消癭方。藥物組成:柴胡10 g，法半夏8 g，郁金15 g，白術15 g，茯苓20 g，夏枯草10 g，陳皮10 g，白芍15 g，玄參20 g，當歸20 g，連翹30 g，山慈姑5 g，雞血藤30 g，浙貝母15 g，莪術8 g，炮穿山甲(單煎)5 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎取汁400 mL，早、晚餐后30 min各服1次。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，連續治療3個療程。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后甲狀腺功能相關指標TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TPOAb、TgAb水平。收集患者晨起空腹靜脈血5 mL，應用KDC-1042臺式低速離心機(安徽中科中佳科學儀器有限公司)3 500 r/min離心5 min，離心后取上清液，應用全自動化學發光免疫分析儀(美國雅培，Abbott isr55064)及其配套試劑測定TSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb。

1.5 療效標準 顯效：無明顯甲狀腺腫大，甲狀腺功能正常，且血清TPOAb、TgAb水平正常或較治療前降低>70%；有效：無明顯甲狀腺腫大，甲狀腺功能正常，且血清TPOAb、TgAb水平較治療前降低至原水平30%～70%；無效：無明顯甲狀腺腫大，血清TPOAb、TgAb水平較治療前降低<30%或升高[5]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后TSH、FT3、FT4、TgAb及TPOAb比較 見表2。

表2 2組治療前后TSH、FT3、FT4、TgAb及TPOAb比較

由表2可見，2組治療前后FT3、FT4、TSH組間和組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后治療組TPOAb、TgAb水平均低于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)。對照組治療前后TPOAb、TgAb水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

HT發病率約占甲狀腺相關疾病的20%左右[2]。HT具體發病原因和病理機制尚不十分明確，近年來相關的研究表明，遺傳、環境、心理及自身免疫反應等因素均參與了HT的發生與發展[1]。HT治療尚無特效藥物，西醫治療主要以免疫治療、甲狀腺激素替代治療以及手術治療為主[7]。近年來臨床上也使用聯合硒劑、131I同位素等治療方法[8]，但由于有心血管系統和胃腸道等全身不良反應，且療效不確定，所以臨床上并未推廣應用[9-10]。

中醫典籍中并無關于HT的準確記載，但根據其臨床癥狀可將其歸屬于“癭瘤”“癭病”等范疇[6]。《外科正宗·癭瘤論》記載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”“結成形者，宜行散氣血”。《濟生方·癭瘤論治》指出“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉”。五志過度可以導致肝失疏泄，氣郁化火，而五臟中肝脾相克，生風生痰，終成癭病[11]。從這些醫學典籍中總結可見HT的發生發展與肝、脾關系密切[12-13]。HT多為肝郁化火證，早期多起于情志內傷，氣機不暢，肝失調達，郁而化熱。病程進一步發展，熱毒聚而化火，灼津生痰，痰氣進一步受阻，瘀阻脈絡，導致氣血運行不暢，日久則瘀于體內成癭。若癭病病久遷延不愈，患者又可能會出現脾腎兩虛的病癥，與之對應的臨床檢查可出現甲狀腺功能減退的病理特點。而且，目前作為HT診斷依據的TPOAb和TgAb陽性，也可以歸為中醫學理論中的氣滯、血瘀、痰凝病理產物[14]。TPOAb、TgAb在甲狀腺受損時進入血液，對甲狀腺造成免疫損傷，兩者同樣既是病理產物又是致病因素。故HT中醫治療需要重視辨證，審證求因，重視與西醫臨床相結合，從肝、脾入手進行更加有效和安全的治療。

疏肝解郁消癭方是在逍遙散的基礎上加減而成。方中柴胡疏肝解郁，清瀉肝火，亦有引藥入肝經之用，法半夏理氣化痰散結，共為君藥；郁金、夏枯草、陳皮行氣血，消瘀散結化痰，白芍柔肝緩急，當歸補血活血，調經通絡，玄參養陰瀉火解毒，軟堅散結，郁金活血止痛，行氣解郁，白術、茯苓健脾益氣，共為臣藥；炮穿山甲散結通絡，莪術通絡散結，行氣破血，雞血藤通絡和血，山慈姑消癰散結，清熱解毒，浙貝母軟堅散結，連翹消腫散結，清熱解毒，共為佐藥；炙甘草調和諸藥，健脾和中，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、理氣化痰、化瘀通絡之功。現代藥理研究表明，柴胡的主要成分是多糖，其能提高細胞免疫功能，并具有解熱、鎮靜、鎮痛、鎮咳等作用，同時還可以保護肝膽，提高機體免疫力[15-16]；法半夏具有鎮咳、止嘔、抗炎、抗潰瘍、鎮靜催眠、降血脂、抗腫瘤等多種功效[17]；白芍具有免疫雙向調節功能[18]；玄參具有保肝、抗氧化、擴張冠狀動脈的功效[19]。本研究結果表明，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)，說明疏肝解郁消癭方聯合左甲狀腺素鈉治療HT療效確切。

血清中FT3、FT4是診斷甲狀腺功能異常的敏感指標，TSH具有控制和調節甲狀腺活動的作用。本研究結果表明，2組治療前后FT3、FT4、TSH組間和組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明治療前后2組血清FT3、FT4及TSH均在正常范圍，表明2組用藥對甲狀腺功能無明顯影響。

HT是一種自身免疫性甲狀腺疾病，其特征是甲狀腺中淋巴細胞浸潤，包括T淋巴細胞和B淋巴細胞。因此，細胞免疫和體液免疫均在甲狀腺自身免疫的發病機制中發揮著作用。幾乎所有HT患者TPOAb、TgAb陽性[3]。TPOAb、TgAb陽性除了可以幫助HT診斷外，TPOAb與TSH水平結合檢測還可用于預測甲狀腺功能減退的發展。有研究表明，HT患者許多血清炎癥因子水平明顯增加，如白細胞介素17(IL-17)和IL-22。此外，HT患者血清IL-22水平與TPOAb抗體水平具有相關性，提示炎癥細胞因子與抗體產生有關，在自身免疫性甲狀腺功能減退癥中具有特定作用[20]。而且，這也是HT可伴發有全身免疫系統疾病的重要原因。因此，HT治療應重點關注其對TPOAb、TgAb的影響。本研究結果表明，治療后治療組TPOAb、TgAb水平均低于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)。說明疏肝解郁消癭湯聯合左甲狀腺素鈉治療HT能夠明顯減輕甲狀腺自身免疫相關損害，從而阻斷HT患者疾病的進一步發展，促進患者恢復康復。

綜上所述，疏肝解郁消癭湯聯合左甲狀腺素鈉治療具有臨床應用的有效性和可行性，值得臨床推廣。