大承氣湯保留灌腸聯合電針治療癌性腸梗阻臨床觀察※

張宇靜 梁 超

(北京市中西醫結合醫院腫瘤科，北京 100039)

臨床胃癌、結腸癌、直腸癌等消化道腫瘤，淋巴瘤，宮頸癌等婦科腫瘤，盆腔轉移瘤等常會侵犯消化道導致癌性腸梗阻，主要表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等臨床癥狀，降低患者生活質量[1]。癌性腸梗阻若未及時處理，可導致腸穿孔、糞便性腹膜炎、休克、全身功能衰竭等并發癥，嚴重者可死亡。手術是解除癌性腸梗阻的主要手段，但癌性腸梗阻患者病情多為晚期，病情危重，不能耐受手術，手術治療的死亡率約為9%～40%，臨床常傾向于采用保守治療[2]。目前，現代醫學治療癌性腸梗阻的方案包括禁飲食、胃腸減壓、營養支持、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調、抗感染等對癥治療，但效果欠佳，中西醫結合方法在臨床中越來越受到重視[3]。

中醫學認為，腸梗阻存在痛、吐、脹、閉等癥狀，屬六腑疾病腸結、腹痛等范疇。腸胃以隱為順，以通為用，不通則痛，不降則氣亂，故治療關鍵為降腑氣，通腸腑。保留灌腸既可通過中藥與腸黏膜的充分接觸發揮治療作用，還可保護胃氣免受攻下中藥損害[4]。針刺也是治療腸梗阻的常用方法，通過疏通氣血，改善臟腑功能，促進胃腸蠕動和腸腔內積氣排出，改善梗阻狀態[5]。2016-01—2019-01，我們應用大承氣湯保留灌腸聯合電針治療癌性腸梗阻23例，并與單純應用大承氣湯保留灌腸治療23例、電針治療23例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》[6]中癌性腸梗阻的診斷標準：惡性腫瘤患者；曾行或未行手術治療、放療或腹腔內灌注化療；陣發性腹痛、腹脹、惡心嘔吐等伴隨癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；查體可有胃腸型、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音亢進或消失；腹部影像學檢查示腸管明顯擴張及腹腔多處液氣平面。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；癌性腸梗阻出現在2個月內；失去手術治療指征；年齡18～75歲，性別不限；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 精神疾病、認知功能障礙，不能正確理解研究內容者；腸道腫瘤破裂出血、絞窄性腸梗阻者；對研究藥物過敏者；合并潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腸結核等腸道疾病者；完全性腸梗阻、急性腸梗阻、消化道出血、惡病質、嚴重的水電解質紊亂或酸堿平衡失調，伴有腹膜炎，需緊急手術者；擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.1.4 剔除標準 治療期間出現嚴重并發癥，需中斷治療；治療期間自行應用其他可能影響療效的方案治療者；患者強烈要求退出研究者；治療期間需轉院者。

1.2 一般資料 全部69例均為我院腫瘤科住院患者，按照隨機數字表法分為3組。灌腸組23例，男11例，女12例；年齡36～74歲，平均(60.54±8.25)歲；體質量指數(BMI)(23.15±2.86)；Karnafsky(KPS)評分[7]：50分16例，60分6例，70分1例；腫瘤類型：結直腸癌14例，卵巢癌3例，宮頸癌3例，肝癌1例，肺癌2例；腹痛至就診時間平均(23.08±8.74) h。電針組23例，男13例，女10例；年齡34～75歲，平均(61.86±9.05)歲；BMI (28.97±3.14)；KPS評分：50分14例，60分9例；腫瘤類型：結直腸癌12例，卵巢癌4例，宮頸癌3例，肝癌2例，肺癌2例；腹痛至就診時間平均(22.18±9.16) h。聯合組23例，男13例，女10例；年齡34～72歲，平均(60.11±8.92)歲；BMI(23.01±3.85)；KPS評分：50分17例，60分6例；腫瘤類型：結直腸癌11例，卵巢癌5例，宮頸癌2例，肝癌2例，肺癌3例；腹痛至就診時間平均(23.14±10.86) h。3組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 均予西醫常規治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調、預防感染、保護胃腸黏膜等對癥措施。

1.3.1 灌腸組 予大承氣湯保留灌腸。藥物組成：枳實15 g，大黃(后下)30 g，厚樸15 g，芒硝(分沖)8 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，溫度控制在40 ℃左右。患者取左側臥位且臀部抬高15 cm，將導尿管自肛門插入，插入深度20～25 cm，導尿管另一頭連接一次性輸液器，調節滴數至30～40滴/min，使藥液緩慢流入腸腔。灌腸后，囑患者先左側臥位15 min，后右側臥位15 min，最后平臥30 min。

1.3.2 電針組 予電針治療。患者平臥位，取雙側支溝、足三里穴。常規消毒取穴部位皮膚，采用華佗牌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司，規格0.3 mm×40 mm)，以指切法快速進針，足三里直刺1.5寸，支溝直刺1.0寸，得氣后雙側足三里及支溝連接電針治療儀(G6805-Ⅱ型，青島鑫升實業有限公司)，使用連續波，頻率15 Hz，以穴位肌肉輕度顫動并自覺疼痛能耐受為度，留針20 min。每日治療2次。

1.3.3 聯合組 予大承氣湯保留灌腸聯合電針治療，方法同灌腸組及電針組。

1.3.4 療程 3組均5 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察3組腹痛消失時間、肛門排氣時間；②觀察3組治療前后梗阻癥狀評分變化，對惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便4個癥狀進行評估，每個癥狀由重到輕分為1～5分，得分越高說明患者癥狀越輕[7]；③觀察3組治療前后KPS評分變化[7]，KPS評分越高，健康狀況越好。

2 結 果

2.1 3組治療前后梗阻癥狀評分比較 見表1。

表1 3組治療前后梗阻癥狀評分比較 分，

由表1可見，3組治療后惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且聯合組升高更明顯(P<0.05)；灌腸組與電針組治療后惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3組腹痛消失時間、肛門排氣時間比較 見表2。

表2 3組腹痛消失時間、肛門排氣時間比較

由表2可見，聯合組腹痛消失時間、肛門排氣時間均低于灌腸組和電針組(P<0.05)；灌腸組與電針組腹痛消失時間、肛門排氣時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前后KPS評分比較 灌腸組23例，治療前KPS評分(53.48±4.63)分，治療后(63.91±5.47)分；電針組23例，治療前KPS評分(53.91±4.25)分，治療后(63.91±5.19)分；聯合組23例，治療前KPS評分(52.61±4.09)分，治療后(73.04±5.72)分。3組治療后KPS評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且聯合組KPS評分高于灌腸組和電針組(P<0.05)；灌腸組與電針組治療后KPS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腸梗阻指腸內容物在腸道內通過受阻，典型表現為腹痛、腹脹、嘔吐及停止排便、排氣等，初期表現為解剖和功能性改變，繼而發生體液和電解質丟失、腸壁血液循環障礙、壞死和繼發感染，最終可導致毒血癥、休克和死亡[8]。研究顯示，晚期原發或轉移腫瘤并發腸梗阻的發生率為5%～43%，嚴重影響晚期腫瘤患者的生活質量[9]。晚期腫瘤合并腸梗阻時多數腫瘤體積較大，病情至中晚期，此時患者的正常飲食及營養吸收受到影響，基礎營養狀態不佳，加之癌性腸梗阻雖然多為機械性腸梗阻，但早期多屬非絞窄性，此類患者多數不能行根治性手術，姑息性手術也存在創傷大、風險高及部分患者不能耐受等缺點，僅適于身體條件較好的患者，故內科治療仍是治療早期癌性腸梗阻的重要手段[10]。

中醫學無腸梗阻之病名，多根據其典型表現將其歸于腹痛、腹脹、關格、結胸、走哺等范疇，《千金要方》曰“下焦如瀆……若實則大小便不通利，氣逆不續，嘔吐不禁，故曰走哺”；《外臺秘要》載“風寒冷氣入腸，忽痛，堅急如吹狀，大小便不通，或小腸有氣結，如升大脹起，名曰關格”，可能包括腸梗阻。可見中醫學很早對腸梗阻已有一定認識。中醫學對腸梗阻需結合痛、吐、脹、閉四大主癥及整體情況進行辨證，患者主癥以閉為關鍵。中醫學認為大腸、小腸屬六腑，主受盛、傳導、變化而出糟粕，以通降下為順。癌性腸梗阻患者大便秘結不通，腹部脹滿而不能矢氣，乃腑實內結，氣機郁閉，傳化無權，故不通則痛；腑氣不降致使胃氣上逆，故嘔吐嚴重。起病急驟，痛而拒按，燥實脹滿兼而有之，屬陽明實熱之證，急宜蕩積攻下，破氣消脹，通則不痛。大承氣湯源自《傷寒論》，具有通里攻下的功效，其主癥歸納為痞、滿、燥、實，方中大黃、芒硝、厚樸、枳實四藥相合，瀉下行氣并重，共奏通下攻里、行氣導滯之功。現代藥理研究顯示，大黃可刺激大腸黏膜，增加腸蠕動，增加腸系膜血流，防止腸道細菌移位[11]；芒硝中硫酸根離子不易被腸黏膜吸收，使腸內水分增加，促進腸蠕動，使糞便成流體排出[12]；枳實水煎液可增加實驗動物腸神經遞質P物質、血管活性腸肽含量，促進腸蠕動，治療便秘[13]；厚樸提取物可增強胃腸動力，促進小腸推進率，改善胃腸運動障礙[14]。蔣志誠等[15]研究顯示，大承氣湯可縮短腫瘤合并腸梗阻患者嘔吐、腹脹、腸麻痹時間。中藥保留灌腸是治療癌性腸梗阻的一種操作簡便、無創傷、無毒副作用的“綠色療法”，尤其適于一般狀況較差的中晚期老年患者，可避免手術創傷，辨證論治進行個體化治療，療效更加突出。本研究灌腸開始時選擇左側臥位，目的是利用重力作用使灌腸溶液順利流入乙狀結腸和降結腸以起到良好的吸收作用，后右側臥位15 min，最后平臥30 min，使藥液均勻分布在腸腔內，利于藥液充分吸收。

針刺為中醫獨特療法，在改善胃腸功能方面具有獨特療效。足三里為胃經合穴，又是胃之下合穴，刺激足三里可促進腸道蠕動，促進消化系統功能恢復，還可提升迷走神經活性，調節腸神經系統活性，促進胃腸功能恢復[16]。支溝最擅調氣，具有調氣通腑之功，猶如承氣湯中枳實、厚樸之用。有研究報道，取穴足三里、支溝治療粘連性腸梗阻可促進腸道蠕動，改善患者腹痛、腹脹不適等癥狀[17]。電針能給穴位、經絡持續電刺激，更好地調整機體生理功能，增強治療效果。

對癌性腸梗阻患者進行腹痛消失時間、肛門排氣時間的觀察，可了解腸道蠕動情況。通過觀察惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便等梗阻癥狀評分變化，可了解患者腸梗阻癥狀改善情況。KPS評分變化顯示患者生活質量改善情況。本研究結果顯示，聯合組治療后腹痛消失時間、肛門排氣時間均早于灌腸組及電針組(P<0.05)，惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便評分及KPS評分均高于灌腸組、電針組(P<0.05)。提示大承氣湯保留灌腸聯合電針治療癌性腸梗阻具有協同作用，且本研究所取穴位均在四肢，提高了臨床可操作性和安全性。

綜上所述，大承氣湯保留灌腸聯合電針治療癌性腸梗阻，可加快患者癥狀消失，改善梗阻癥狀，提高生活質量，值得臨床推廣應用。