香砂平胃散加減聯合小兒推拿治療小兒腸系膜淋巴結炎的臨床研究※

王 成 李 楠 馬翠翠 張英博 賈紅巖

(河北省石家莊市婦幼保健院中醫兒科，河北 石家莊 050051)

小兒腸系膜淋巴結炎屬于腸系膜淋巴結非特異性炎癥，是引起小兒腹痛的最常見原因之一，臨床主要表現為臍周或者右下腹陣發性疼痛，反復發作，可伴有發熱、食欲不振、腹脹、大便干結或腹瀉等癥狀，因缺乏特異性癥狀，容易與急性闌尾炎、功能性腹痛等疾病混淆，對患兒的身心健康及生活質量造成了嚴重影響[1]。隨著現代超聲技術的快速發展，小兒腸系膜淋巴結炎的臨床診斷也得到了巨大提升，通過超聲影像檢查能夠清楚顯現腫大淋巴結的結構大小，顯著提高了疾病診斷的準確率[2]。由于目前小兒腸系膜淋巴結炎的發病機制尚不完全明確，西醫臨床治療仍以抗感染對癥治療為主，但病情常易復發，且長期應用出現耐藥性等問題[3]。2018-01—2019-06，我們采用香砂平胃散加減聯合小兒推拿治療小兒腸系膜淋巴結炎60例，并與西醫常規治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院兒科腸系膜淋巴結炎門診患兒，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男37例，女23例；年齡3～12歲，平均(4.3±1.8)歲；病程3～10 d，平均(8.6±4.5)d。對照組60例，男35例，女25例；年齡3～12歲，平均(4.1±1.7)歲；病程3～10 d，平均(8.8±4.7)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》中小兒腸系膜淋巴結炎的診斷標準[4]。診斷要點：以腹痛、腹脹、腹部不適等為主要癥狀,以臍周或右下腹疼痛為主，陣發性發作，時輕時重，腹部彩超檢查顯示2個及以上腸系膜淋巴結腫大，橫徑>10 mm，縱橫比>2。

1.2.2 納入標準 符合小兒腸系膜淋巴結炎的診斷標準；年齡3～12歲，性別不限；患兒家屬或監護人知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，研究得到醫院倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 由于外科急腹癥、闌尾炎、淋巴瘤、腸蟲癥及其他消化道疾病等引起的腹痛者；合并有心、肝、腎等原發性疾病者；過敏性體質及對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。根據血常規檢測結果，考慮細菌感染者予頭孢克肟顆粒(廣州白云山醫藥集團股份有限公司白云山制藥總廠，國藥準字H10940128)3 mg/kg，每日2次口服；考慮病毒感染者予利巴韋林顆粒(四川百利藥業有限責任公司，國藥準字H51023508)5 mg/kg，每日3次口服；雙歧桿菌四聯活菌片(杭州遠大生物制藥有限公司，國藥準字S20060010)2片，每日3次口服。同時要求患兒清淡飲食，禁食生冷、油膩、甜食等食物，注意冷暖調護，尤其是季節交替之時，適當加減衣物，盡量少出入公共場所，避免人群聚集處交叉感染，適當體能鍛煉，以增強體質。

1.3.2 治療組 予香砂平胃散加減聯合小兒推拿治療。

1.3.2.1 香砂平胃散加減治療 藥物組成：香附10 g，木香10 g，砂仁3 g，蒼術10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，神曲10 g，白芍10 g，枳殼10 g，黃芩10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，甘草3 g。腹部不適者加炒萊菔子10 g、茯苓10 g；惡心嘔吐嚴重者加檳榔8 g、法半夏9 g；大便不調者加藿香10 g。所有藥物均采用廣東一方制藥有限公司生產的中藥顆粒劑，每日1劑，用100 mL開水溶開，分早、晚2次口服。

1.3.2.2 小兒推拿治療 揉板門：用拇指指腹面著力按揉雙側大魚際板門穴3 min；推三關：示指與中指并攏，以指面在前臂橈側由腕橫紋直推到肘橫紋至皮膚微紅；摩腹：將手掌示指、中指、無名指、小指指腹并攏在一起，沿著患兒臍周圍以順時針方向輕輕摩擦3 min；拿肚角：以拇指、示指、中指三指拿法拿捏雙側臍下2寸旁開2寸處2 min；揉足三里：以拇指指端對雙側足三里穴輕揉50次；捏脊：以雙手拇指指腹與示指用捏法把背部皮膚捏起，邊提捏邊向前推進，由尾骶部捏到枕項部，共3遍。各種手法均每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療7 d。

1.4 觀察指標及方法 比較2組患兒臨床癥狀變化情況并評價療效。比較2組治療前后中醫癥狀積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中相關內容擬定評分標準[5]，包括腹痛、腹脹、納差、嘔吐、大便不調及惡心嘔吐，均分為無、輕、中、重4個等級，分別記0、2、4、6分，分數越高表示癥狀越明顯。比較2組治療前后腸系膜腫大淋巴結大小變化情況，采用日本東芝公司SSA-680A型彩色超聲診斷儀進行檢查，包括淋巴結的縱經及橫徑。比較2組治療前后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化情況，采用美國艾森生物科學公司NovoCyte D2060R型流式細胞儀進行檢測。

1.5 療效標準 參照《諸福棠實用兒科學》中相關內容擬定療效標準[4]。治愈：患兒腹痛等癥狀消失，復查彩超腸系膜腫大淋巴結大小恢復正常；顯效:患兒腹痛等癥狀明顯減輕，復查彩超腸系膜腫大淋巴結數量明顯減少；有效:患兒腹痛等癥狀有一定程度改善，復查彩超腸系膜腫大淋巴結數量沒有明顯減少；無效：患兒腹痛等癥狀無明顯緩解，復查彩超顯示腸系膜淋巴結數量沒有減少。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后中醫癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調評分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各項評分均低于對照組。

2.3 2組治療前后腸系膜腫大淋巴結大小變化情況比較 見表3。

表3 2組治療前后腸系膜腫大淋巴結大小變化情況比較

由表3可見，2組治療后腫大淋巴結縱經及橫徑與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均減小。治療組治療后腫大淋巴結縱經及橫徑對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組縱經及橫徑均小于對照組。

2.4 2組治療前后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化情況比較 見表4。

表4 2組治療前后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化情況比較

由表4可見，2組治療后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平降低。治療組治療后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各項指標改善優于對照組。

3 討 論

小兒腸系膜淋巴結炎是導致小兒腹痛的常見原因之一，近年來其發病率有增高趨勢，以學齡前期兒童多見，一年四季均可發病，但以冬春季發病較多，多數患兒發病與上呼吸道感染有關，存在一定的感染因素[6]。現代醫學研究表明，腸系膜涵蓋大部分消化道，是胃腸道與腹后壁連接的腹膜，血管、淋巴網及淋巴管的聚集地，是腸道清除細菌、病毒、內毒素的主要防御系統，尤其是回盲部分布有大量的淋巴結。當機體免疫功能異常時，大量的細菌、病毒及其代謝產物不能夠有效被淋巴細胞吞噬、殺滅、清除時，就會引起腸系膜淋巴結腫大發炎[7]。尤其對于小兒來說，機體免疫系統尚未發育完全，當發生上呼吸道感染之后相關病原體可沿血液循環到達腸系膜淋巴結區域，同時由于回盲瓣的關閉作用，使得腸內毒素、細菌、病毒在回盲部滯留時間延長，增加吸收風險，最終容易導致小兒腸系膜淋巴結炎的發生[8]。T淋巴細胞是機體細胞免疫系統的主要組成細胞，其介導的免疫應答是機體清除細胞內寄生微生物最為有效的防御反應，臨床上根據細胞表面分化抗原的不同又可分為不同的亞群并發揮不同的功效，CD3+、CD4+及CD8+是最主要的亞群分類，其水平變化可反映出機體免疫功能的變化，對維持自身生理平衡、保持機體穩定性具有重要意義[9]。有研究表明，腸系膜淋巴結炎患兒存在免疫功能低下的狀況，T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平失衡，CD4+/CD8+比值下降，細胞免疫功能出現紊亂,機體有效防御反應下降[10]。彩超檢查具有操作簡單、無創傷、無痛苦的特點，通過腹部彩超能夠清楚觀察到腸系膜淋巴結的結構、大小、數目及血流信號等，可明顯增加小兒腸系膜淋巴結炎診斷的準確性，為疾病的治療及療效的判斷提供可靠依據[11]。在西醫方面對于小兒腸系膜淋巴結炎尚無統一的治療方案，多選擇抗菌、抗病毒等對癥治療，頭孢克肟及利巴韋林都是臨床常用的抗菌、抗病毒藥物，給予相應治療后可有效改善患兒的臨床癥狀[12-13]；雙歧桿菌四聯活菌片屬于腸道益生菌類輔助藥物，可有效調整腸內菌群生態環境，促進有益菌生長，抑制有害菌，增強腸道的屏障功能，促進病情恢復[14]。

小兒腸系膜淋巴結炎屬中醫學腹痛、癖積等范疇。金·李東垣《脾胃論》言：“大腸主津,小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充實腠理。”小兒稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，脾胃功能尚未發育完善，外感寒邪，或飲食內傷，極易傷及脾胃，中陽受損，脾胃虛弱，脾陽不振，內生寒濕，脾虛濕盛，阻滯中焦，氣機不暢，臟腑失于溫養，脈絡拘急，而腹痛頻發。清·陳復正《幼幼集成·癖積癥治》有言：“惟脾胃不勝,乳哺失調,三焦不運,水飲停滯,冷氣搏之,結聚而成癖也。”故治療應以健脾利濕、行氣消積為原則。香砂平胃散出自明·武之望的《濟陽綱目》，主治食積脅痛，我們在香砂平胃散基礎上根據小兒腸系膜淋巴結炎患兒的臨床特點加減治療，方中香附疏肝解郁，理氣調中；木香行氣止痛，調中導滯；砂仁化濕醒脾，行氣溫中；延胡索活血散瘀，理氣止痛；陳皮、厚樸、蒼術理氣健脾，燥濕化痰，下氣除滿；神曲消食和胃，健脾和中；枳殼理氣寬胸，行滯消積；白芍補血斂陰，柔肝止痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；黃芩、夏枯草清熱燥濕，瀉火解毒，散結消腫；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾燥濕、理氣行氣、消積散結止痛之效。小兒推拿是以中醫臟腑經絡學說為指導，通過多種手法刺激，使機體經絡通暢，氣血流通，以達到調整臟腑功能，防病治病的目的[15]。《素問·舉痛論》亦言：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止。”揉板門能健脾和胃,消食化滯,運達上下之氣；推三關能益氣行血,溫陽散寒；腹部是氣血生化之所，摩腹既可健脾助運而直接防治脾胃諸疾，又可培植元氣，促進氣血生化；拿肚角長于化積通便，適用于腹痛、腹脹、腹部不適等；揉足三里能夠調理脾胃，補中益氣；捏脊可調整陰陽，疏通經絡，促進氣血運行。各種手法聯合運用，具有調和臟腑、健脾助運、疏通經絡、行氣活血、扶正祛邪的功效，且小兒推拿手法操作方便，無副作用，家長及患兒更易于接受，可提高治療的依從性[16]。

本研究結果顯示，治療組治療后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，中醫癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調評分均明顯低于對照組(P<0.05)，腸系膜腫大淋巴結縱經及橫徑均明顯小于對照組(P<0.05)，T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+改善均優于對照組(P<0.05)。提示香砂平胃散加減聯合小兒推拿治療小兒腸系膜淋巴結炎療效確切，可明顯改善患兒中醫癥狀，促進腸系膜腫大淋巴結恢復正常，提高免疫功能，提高臨床療效，且操作簡單方便，無明顯毒副作用，患兒依從性好，易配合，值得臨床進一步推廣應用。