國產三維電解剖標測系統導引房室結折返性心動過速經導管射頻消融的臨床研究

谷云飛， 金 軍， 薛國華， 潘廣杰， 郭玉冰， 吳鵬宇， 齊玉婕， 陳偉剛，常學偉， 張守彥

經導管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）治療陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）成功率高，并發癥發生率較低，已成為一線治療選擇［1］。傳統PSVT治療在X射線導引下進行，不僅醫患要暴露于輻射中，二維影像下定位還可能影響手術安全和成功率。三維電解剖標測系統可在電場或磁場下導引導管構建心臟模型，并激動標測明確心律失常機制，指導消融導管精確定位消融靶點，從而增加手術安全性和有效性，同時減少射線損害［2］。目前主流三維電解剖標測系統如Carto和EnSite均為國外進口，主要應用于復雜心律失常RFCA治療。國產三維標測系統也不斷發展完善，陸續上市的有上海微創電生理醫療科技公司Columbus系統［3］和四川錦江電子科技公司3Ding系統。近年已有國產三維標測系統應用于持續性心房顫動RFCA研究報道［4］，但暫未見應用于PSVT的研究報道。本研究采用國產Columbus系統對房室結折返性心動過速 （atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）行 RFCA，現將治療效果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2018年2月在鄭州大學附屬洛陽中心醫院確診為AVNRT并接受RFCA術治療患者160例，分為傳統二維消融組（n=100）和國產三維消融組（n=60）。兩組患者術前均完善胸部X線檢查、超聲心動圖、凝血功能等常規檢查，術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 電生理檢查和RFCA治療

手術由1名技術純熟的電生理醫師獨立完成：建立靜脈通路，貼體表電極片；常規經右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺放置10極冠狀竇標測電極導管，經股靜脈放置4極希氏束和右心室標測電極導管（國產三維組僅放置心室電極），分別行冠狀竇和心室刺激完成電生理檢查及誘發心動過速。消融時穿刺右側股靜脈，傳統二維組選擇微創藍加硬消融導管，采用下位法在希氏束電極下方標測小房大室波形，并通過右前斜和左前斜不同體位投照確定靶點后放電消融；國產三維組采用微創藍加硬磁定位消融導管，先在三維磁場導航下構建右心房、三尖瓣環等模型，標記希氏束區域，再在三維磁場導航下以經典下位法行消融。消融參數設置：溫度50～55℃，功率25～30 W。初步判定消融成功后，每間歇5 min重復檢查1次，觀察30 min仍達到消融終點則判定消融成功，常規評價消融效果。消融終點判定標準：程序刺激不能誘發心動過速，無心房回波和慢徑傳導現象。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術時間（穿刺靜脈至拔除鞘管時間）、X線曝光時間、放電消融時間、即刻消融成功率、并發癥發生率、術后 1年心動過速復發率等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統計學分析。計量數據以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以例數或百分數（%）表示；計量資料比較用 t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別差異、心動過速發作頻率、心動過速病史時間、心臟彩色超聲主要指標差異均無統計學意義，詳見表1。兩組患者均成功完成手術，其中國產三維消融組消融示意圖見圖1。

表1 兩組患者基線資料

圖1 國產Columbus系統導引RFCA治療AVNRT示意圖

兩組患者手術時間比較，三維消融組整體手術時間長于二維消融組（P＜0.05），X線曝光時間顯著縮短（P＜0.05）；兩組放電消融時間差異無統計學意義（P＞0.05），無并發癥發生；隨訪1年時，兩組各有1例心動過速復發，具體結果見表2。

表2 兩組患者基線資料

3 討論

RFCA是目前根治PSVT的一線選擇，成功率達95%～98%［1］。傳統二維RFCA治療PSVT需在X射線導引下完成，除X線輻射外，二維影像下定位可能會影響手術安全性和有效性。三維電解剖標測系統類似導航定位系統（GPS），可首先在心臟周圍構建磁場或電場，導管進入磁場或電場后運行切割磁場或電場后，可轉換為三維標測系統中運動軌跡，從而構建心臟電解剖模型，進行心律失常機制檢查和定位消融靶點。應用三維電解剖標測系統進行RFCA治療，可做到低射線甚至無射線輻射。目前國內三維標測系統主要用于導引心房顫動等復雜心律失常治療［5］，還未能完全擴展至PSVT消融治療。目前在三維標測系統指導PSVT消融治療研究中均應用進口三維標測系統Carto和EnSite［6-11］。本研究對比分析國產三維Columbus系統與傳統二維X線導引下RFCA治療AVNRT安全有效性及術中X線曝光量，初步結果顯示國產三維標測系統導引下整體RFCA手術時間稍長于傳統二維系統，整體手術成功率和1年復發率與傳統二維RFCA手術類似，但X線曝光量顯著降低。

齊書英等［9］對比分析進口三維Carto 3標測系統與傳統二維系統導引RFCA治療PSVT的效果，結果顯示三維系統手術時間略延長于二維系統［（58±16） min 對（54±20） min］，差異無統計學意義（P=0.1403），但 X 線曝光時間顯著縮短［（2.1±0.7） min對（7.8±3.6） min，P＜0.000 1］，其中右側旁道組 X 線曝光時間縮短最為顯著［（3.4±0.7） min 對（20.2±7.1） min，P＜0.000 1］，房室結雙徑路患者X線曝光時間也明顯縮短［（1.1±0.3） min 對（5.5±1.7） min，P＜0.000 1］；三維系統組無并發癥發生，也無復發病例；證實三維RFCA在保證安全性和有效性的同時，可減少X線曝光時間。宗書峰等［10］同樣研究報道Carto 3標測系統導引PSVT術，術中X線曝光時間為平均（2.6±2.3） min，顯著低于 X 線導引組（15.8±9.5） min（P＜0.001），其中8例 AVNRT患者零X線輻射；兩組手術時間和手術成功率差異無統計學意義，隨訪6個月患者均無復發。

本研究患者均為AVNRT，可排除其他類型室上性心動過速對手術時間和X線曝光時間的影響，減少了研究偏倚，更為客觀可信；結果發現國產Columbus系統導引RFCA治療PSVT同樣可顯著降低 X 線曝光時間［（3.5±2.4） min 對（15.3±1.8） min，P＜0.05］，手術成功率和并發癥發生率差異均無統計學意義，這與進口三維標測系統所獲研究結果類似；Columbus系統可清晰標記希氏束區域，消融過程可遠離上述區域，減少發生Ⅲ度房室傳導阻滯風險；同時，國產三維標測系統具有醫療耗材費用的價格優勢。

目前國產Columbus系統僅用磁場導航，只能顯示磁定位的消融電極，因此放置冠狀竇和心室電極時仍需X線導引，整體電極放置完成后完全脫離X線。在股靜脈直接送入上腔靜脈后構建心房模型、標記希氏束、下位法尋找合適靶點行放電消融，尤其是放電消融時，傳統二維系統需要持續透視觀察消融導管是否移位，而三維系統則無需X線透視即可實時顯示右前斜和左前斜體位下消融導管位置，可大大減少射線劑量并保證手術安全。

由于二維系統轉三維系統需要適應過程，本組60例AVNRT接受國產三維Columbus標測系統RFCA治療患者為學習早期病例，整體建模消融時間可能略長，相信在完全熟悉Columbus系統后手術時間會隨之縮短。