橈動脈入路在顱內動脈瘤介入治療中的臨床應用

韓紅波， 劉鐵艷， 王金勝， 邵 軒

目前臨床上多采用血管內介入治療顱內動脈瘤［1-2］。 橈動脈入路（transradial approach，TRA）與傳統股動脈入路（transfemoral approach，TFA）相比，可有效降低穿刺點并發癥發生率，提高患者術后生活質量，并可避免TFA術式因主動脈弓嚴重扭曲、變異、主髂動脈重度狹窄或閉塞等加大手術難度，甚至手術失?。?-5］。本研究回顧性分析2017年1月至2019年6月滄州市中心醫院采用TRA血管內介入治療21例顱內動脈瘤患者的臨床資料，探討其可行性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年6月我院采用TRA血管內介入治療的21例顱內動脈瘤患者臨床資料。其中男14例，女7例；年齡43～81歲，平均59.14歲；前循環動脈瘤10例，后循環動脈瘤11例?；颊吲R床資料見表1。

1.2 術前準備

術前完善常規血液檢驗、心電圖等檢查。未破裂動脈瘤如需要植入支架，術前口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）3～5 d。術前常規評估Allen試驗，試驗陽性者不予TRA介入治療。

1.3 手術方法

手術在全身麻醉下進行，采用橈動脈專用穿刺套裝，穿刺腕橫紋近端2～4 cm內橈動脈搏動最明顯處（前循環動脈瘤均穿刺右側，基底動脈及其分支動脈瘤常規穿刺右側，失敗后可穿刺左側，椎動脈動脈瘤常規穿刺患側），穿刺成功后引入6 F動脈鞘，鞘內注入肝素3 000 U，給予200μg硝酸甘油（預防血管痙攣）。對后循環動脈瘤，將6 F指引導管送至術側椎動脈V1或V2段；對前循環動脈瘤，通過5 F豬尾導管頭端“豬尾”超選擇插管至靶血管，或用5 F SimmonⅡ導管超選擇插管至靶血管，導絲留置在頸外動脈。采用交換技術將6 F指引導管送至頸內動脈，行常規瘤體單純栓塞或支架輔助栓塞術。術畢拔除動脈鞘，紗布卷縱向加壓普通繃帶包扎穿刺點，術后30 min放松繃帶，松緊度以可觸及橈動脈搏動、手部皮膚顏色正常為準，術后24 h拆除繃帶。支架輔助栓塞患者術后口服口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）持續 6 個月，隨后口服阿司匹林（100 mg/d）持續1年。

表1 21例顱內動脈瘤患者臨床資料

1.4 觀察指標

觀察記錄指引導管到位情況、手術成功率、橈動脈痙攣和穿刺點并發癥，觀察術后橈動脈搏動和閉塞情況、圍手術期心腦血管并發癥發生情況。

2 結果

21例患者術中導引導管均到位，成功完成手術（圖1）。其中1例（患者12）患側左椎動脈纖細，且小腦下后動脈起始部與左椎動脈近端呈銳角，雙側椎動脈匯合處呈鈍角，遂予穿刺右側橈動脈，采用翻山技術完成手術；1例（患者2）椎動脈極度迂曲，先嘗試常規TFA，但150 cm微導管長度不夠，未能到達動脈瘤內，后嘗試TRA，導引導管置于左側椎動脈V1段，150 cm微導管成功送達動脈瘤內完成手術。

圖1 TRA血管內介入治療顱內動脈瘤患者影像

2例穿刺后出現橈動脈痙攣，其中1例（患者8）經鞘管給予200μg硝酸甘油后緩解，1例（患者3）撤出導引導管時未用0.035英寸導絲引導，可能刺激了橈動脈，造成橈動脈嚴重痙攣，經鞘管給予2 mL利多卡因、200μg硝酸甘油后，導管鞘仍未撤出，至術后6 h成功撤出。術后4例發生穿刺部位皮下局部瘀血、術側手腫脹等輕度并發癥，均自行緩解。未發生穿刺部位血腫、假性動脈瘤等嚴重并發癥。術后1周橈動脈彩色超聲檢查顯示，21例患者橈動脈血流通暢。圍手術期無一例發生心腦血管并發癥。

3 討論

Satti等［6］報道，TRA 術式更受需接受腦血管疾病血管內介入診療患者推崇。近年來，國內應用TRA行全腦血管造影和主動脈弓上血管支架成形術的臨床報道逐漸增多［3，7-8］，但 TRA 血管內介入治療顱內動脈瘤鮮有系統報道。

3.1 TRA血管內介入治療顱內動脈瘤可行性

有研究報道TFA介入手術的穿刺點并發癥發生率為2%～8%，而TRA術相關并發癥發生率＜1%［9］。本組患者4例發生輕度并發癥，均自行緩解，無一例發生穿刺點血腫、假性動脈瘤等嚴重并發癥。Saito等［10］研究顯示，成人橈動脈血管平均直徑在男性為（3.1±0.6） mm，女性為（2.8±0.6） mm，均大于6 F導管鞘外徑，6 F導管行TRA術后橈動脈閉塞發生率＜5%。本組患者均未出現術后橈動脈閉塞。因此，本研究認為只要患者無禁忌證，均可應用6 F導管行TRA血管內介入診療操作。

后循環顱內動脈瘤TRA介入手術過程中，除少數靶椎動脈起源于主動脈弓、起始段角度銳利迂曲等情況外，6 F導引導管多可超選成功并完成治療。Fang等［11］報道應用高位TRA或肱動脈入路主動脈瓣成襻反折技術，建立伴有Ⅲ型主動脈弓的非牛角型左側頸內動脈動脈瘤手術通路，但該技術難度高，目前在國內外尚未得到推廣。本組中未包括此類患者。105 cm 6 F Envoy DA遠端通路導引導管在保留近端支撐力的同時，能比常規指引導管更接近病變，柔軟的8 cm段可很好地錨定在顱內血管中，為后續介入操作提供充足穩定的支撐。

TRA與TFA相比更適合以下患者：①存在股髂動脈閉塞、胸腹主動脈病變、主動脈弓部病變、腰椎病變不能耐受臥床制動、伴有馬方綜合征等血管中膜發育異常等TFA“相對禁忌”患者；②鎖骨下動脈近心段和椎動脈嚴重迂曲、鎖骨下動脈變異、伴有Ⅱ、Ⅲ型主動脈弓的椎-基底動脈瘤；③伴有右側頸動脈和牛角型主動脈弓的左側頸動脈瘤。

3.2 TRA治療安全性及技術要點

與TFA相比，TRA顱內動脈瘤介入治療的技術難點在于導引導管超選擇插管至目標血管。對于后循環動脈瘤，導引導管超選擇插管的主要注意點：①如果椎動脈與鎖骨下動脈呈鈍角，可通過常規導絲導引超選擇插管；②如果椎動脈與鎖骨下動脈呈角≤90°，可采用豬尾導管與6 F導引導管同軸技術，通過調整豬尾導管尾端較小“豬尾”彎曲，導絲可超選擇插入靶血管；③如果靶椎動脈迂曲，可采用6 F Envoy DA遠端通路導引導管，以最大可能接近病變；④對于少見的椎動脈起源于主動脈弓等變異，可能TFA更加適合。

對于前循環動脈瘤，導引導管超選擇插管的主要注意點：①對右側頸內動脈和牛角型主動脈弓的左側頸內動脈瘤，可采用豬尾導管與6 F導引導管同軸技術，通過調整豬尾導管尾端較小 “豬尾”彎曲，導絲可超選擇插入靶血管，或用Simmons導管超選擇插管，然后采用交換技術使導引導管到位；②對非牛角型主動脈弓的左側頸內動脈瘤，采用Simmons導管超選擇插管至左側頸總動脈后，以交換技術引入105 cm 6 F Envoy DA遠端通路導引導管；③若導絲留置在頸外動脈，采用交換技術和同軸技術將5 F 125 cm多功能導管與6 F指引導管送至頸內動脈，可降低導引導管在血管轉彎處對血管壁的切割和栓塞風險，提高手術成功率；④對伴有Ⅲ型主動脈弓的非牛角型左側頸內動脈動脈瘤，不建議TRA介入治療，技術難度高。

綜上所述，TRA血管內介入治療顱內動脈瘤安全可行，是股動脈入路介入治療顱內動脈瘤的重要補充。特別適用于髂股動脈或胸腹主動脈重度迂曲、狹窄、閉塞、主動脈弓上血管變異、迂曲等原因使TFA治療難度大、甚至不可行及術后不能耐受臥床制動的患者。本研究樣本量較小，未包括伴Ⅲ型非牛角型主動脈弓的左側頸內動脈動脈瘤患者，尚需積累病例進行前瞻性隨機對照研究。