惡性輸尿管梗阻的綜合介入治療18例

張衛(wèi)華， 蔣健強(qiáng)， 李擁軍

盆腔惡性腫瘤由于各種原因引起的惡性輸尿管梗阻（malignant ureteral obstruction），可造成患者腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，繼而損傷腎功能，甚至發(fā)展為腎衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。膀胱鏡下逆行輸尿管支架置入術(shù)是首選治療方法［1］。但部分患者由于膀胱全切、盆腔腫瘤侵犯輸尿管膀胱入口導(dǎo)致膀胱鏡下輸尿管支架置入失敗。我科自2016年起對(duì)于此類患者嘗試采用不同的介入方法置入輸尿管支架，解除患者輸尿管梗阻癥狀，取得滿意的療效［2］，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1. 1 臨床資料

2006年1月至2019年9月我院惡性腫瘤并發(fā)輸尿管梗阻，行經(jīng)膀胱鏡下輸尿管支架置入失敗患者18例，22條輸尿管梗阻。其中男3例，女15例，年齡28～72歲，平均48.2歲，其中卵巢癌2例，宮頸癌11例、結(jié)直腸癌2例、膀胱癌2例、左肺癌1例。所有患者影像學(xué)檢查都有腎盂擴(kuò)張積水，并有膀胱鏡下置入輸尿管支架失敗或無(wú)法行膀胱鏡操作（膀胱全切術(shù)后）史。18例患者中14例血肌酐水平明顯升高。

1. 2 方法

1.2.1 微導(dǎo)絲貫通逆行輸尿管支架置入術(shù)

1.2.1.1 建立微導(dǎo)絲的體外-腎盂輸尿管-膀胱 （或代膀胱）-體外貫通通道

1.2.1.1.1 常規(guī)法建立微導(dǎo)絲貫通通道［2］經(jīng)皮穿刺腎盂，保留經(jīng)皮導(dǎo)入器的內(nèi)套管（4.0 F，COOK公司，美國(guó)）于患側(cè)輸尿管上端，經(jīng)內(nèi)套管引入2.7 F微導(dǎo)管配套微導(dǎo)絲（TERUMO，日本），調(diào)整微導(dǎo)絲方向?qū)⑽?dǎo)絲通過(guò)輸尿管狹窄/梗阻段進(jìn)入膀胱。并利用套圈方法將微導(dǎo)絲經(jīng)血管鞘拉出體外，建立微導(dǎo)絲由體外-腎盂-輸尿管-膀胱-體外的貫穿通道，置入輸尿管支架（圖1）。

圖1 微導(dǎo)絲貫通逆行輸尿管支架置入術(shù)圖像

1.2.1.1.2 改良法建立微導(dǎo)絲貫穿通道：對(duì)于部分狹窄較嚴(yán)重常規(guī)微導(dǎo)絲貫通方法無(wú)法使微導(dǎo)絲通過(guò)輸尿管狹窄的患者，采用保留微導(dǎo)絲于梗阻段近端，撤出保留于患側(cè)腎盂的經(jīng)皮導(dǎo)入器內(nèi)套管，然后沿微導(dǎo)絲引入2.7 F配套微導(dǎo)管，經(jīng)微導(dǎo)管注入對(duì)比劑，通過(guò)對(duì)比劑向遠(yuǎn)端排空的路徑確定狹窄輸尿管內(nèi)潛在的腔隙，然后利用微導(dǎo)絲微導(dǎo)管相配合的方法將微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段，同樣用套圈法將微導(dǎo)絲經(jīng)尿道引出體外，建立微導(dǎo)絲的體外-腎盂-輸尿管-膀胱-尿道-體外貫通通道。

1.2.1.2 逆行雙J管置入：微導(dǎo)絲雙向牽引，沿微導(dǎo)絲逆行引入5 F H1導(dǎo)管或4 F單彎導(dǎo)管（COOK公司，美國(guó)），將導(dǎo)管前端置于患側(cè)腎盂內(nèi)，保留導(dǎo)管撤出微導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管引入0.035英寸超長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲（260 cm，TERUMO公司，日本），導(dǎo)絲前端盤曲于患側(cè)腎盂內(nèi)，保留導(dǎo)絲撤出導(dǎo)管，沿超長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲引入輸尿管支架（7.0 F，26 cm，BARD 公司，美國(guó)），輸尿管支架的一端盤曲于患側(cè)腎盂內(nèi)，另一端盤曲于膀胱內(nèi)。對(duì)于回腸代膀胱的患者，考慮到后續(xù)輸尿管支架的交換，作者將輸尿管支架的末端直接留置于體外造瘺袋內(nèi)。透視確認(rèn)對(duì)比劑從患側(cè)腎盂經(jīng)輸尿管支架順利進(jìn)入膀胱或代膀胱造瘺袋內(nèi)即為手術(shù)成功。

1.2.2 經(jīng)皮腎造瘺術(shù) 對(duì)于因常規(guī)及改良法微導(dǎo)絲均無(wú)法通過(guò)輸尿管狹窄段的患者，可以保留微導(dǎo)絲沿微導(dǎo)絲引入經(jīng)皮導(dǎo)入器外套管，沿外套管引入0.035英寸普通導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲引入8.5 F外引流管，將外引流管置于患側(cè)腎盂內(nèi)。

1.2.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后當(dāng)天觀察有無(wú)肉眼血尿，術(shù)后7 d檢查腎功能并超聲復(fù)查患側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張情況，術(shù)后定期隨訪直至輸尿管支架達(dá)到半年使用期限。

2 結(jié)果

18例患者22條輸尿管梗阻，共置入21根輸尿管支架，逆行輸尿管支架置入成功率95.5%。簡(jiǎn)易法建立微導(dǎo)絲貫通通道置入輸尿管支架18例，改良法建立微導(dǎo)絲貫通通道3例，其中2例為膀胱全切術(shù)后，微導(dǎo)管導(dǎo)絲配合將微導(dǎo)絲從代膀胱直接經(jīng)造瘺口引出體外，1例為左肺癌盆腔轉(zhuǎn)移。1例宮頸癌侵犯左側(cè)輸尿管行外放射治療患者，未能通過(guò)閉塞段，后行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。術(shù)后17例行雙J管置入患者未見(jiàn)明顯肉眼血尿，1例左腎盂造瘺患者見(jiàn)肉眼血尿，止血治療后第2天肉眼血尿消失。術(shù)后第7天超聲復(fù)查顯示所有患側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，15例患者無(wú)腎盂輸尿管擴(kuò)張；血肌酐水平由術(shù)前平均（233.44±125.63） μmol/L，降為（88.89±22.19） μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=5.329，P＜0.001）。

隨訪18例患者中12例患者術(shù)后原發(fā)腫瘤較穩(wěn)定，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查未發(fā)現(xiàn)支架移位及血肌酐水平升高，6月后成功行膀胱下輸尿管支架置換術(shù)，2例膀胱全切回腸代膀胱并回腸造瘺的患者，雙J管均保留于體外造瘺袋內(nèi)，隨訪6個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)支架堵塞及肌酐升高，后于DSA下經(jīng)外露輸尿管支架引入超長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲并交換置入新的輸尿管支架；4例患者術(shù)后原發(fā)腫瘤進(jìn)展，分別于術(shù)后3個(gè)月（3例）、術(shù)后5個(gè)月（1例）因腫瘤進(jìn)展死亡。

3 討論

惡性腫瘤患者晚期因盆腔腫瘤壓迫或侵犯引起的輸尿管梗阻臨床并不少見(jiàn)［3］，常見(jiàn)的治療方法有膀胱或輸尿管鏡下輸尿管支架置入［4-5］、經(jīng)皮穿刺腎 造 瘺 術(shù) （percutaneous nephrostomy， PCN）［6-7］，直接穿刺腎盂順行輸尿管支架置入術(shù)［8］及經(jīng)皮穿刺微導(dǎo)管貫通逆行輸尿管支架置入術(shù)［2］。其中膀胱鏡或輸尿管鏡下輸尿管支架置入術(shù)成為首選的治療方法［1］，但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的總體成功率并不高。對(duì)于膀胱鏡或輸尿管鏡置管失敗的患者可以行PCN、經(jīng)皮穿刺腎盂順行輸尿管支架置入術(shù)、交匯輸尿管支架置入術(shù)［9］及經(jīng)皮穿刺微導(dǎo)管貫通逆行輸尿管支架置入術(shù)治療。

對(duì)于膀胱鏡下輸尿管置入失敗的患者，如何再次置入輸尿管支架成為臨床工作的難點(diǎn)。經(jīng)皮穿刺腎盂順行輸尿管支架置入術(shù)較早在臨床得到應(yīng)用，但因?qū)Ыz、輸尿管支架不能通過(guò)部分輸尿管嚴(yán)重狹窄的患者使第一次順行置入成功率不高［8，10-11］，且術(shù)后并發(fā)肉眼血尿較常見(jiàn)，李斯銳等［11］報(bào)道術(shù)后一過(guò)性肉眼血尿發(fā)生率較高。曾有文獻(xiàn)報(bào)道交匯輸尿管支架置入術(shù)治療逆行或順行輸尿管支架置管失敗的患者［9］，但此手術(shù)既需DSA監(jiān)視，又需要膀胱鏡的使用，目前國(guó)內(nèi)使用難度較大，且對(duì)于膀胱全切回腸代膀胱患者無(wú)法施行該手術(shù)。

我科自2016年起嘗試采用經(jīng)皮穿刺腎盂微導(dǎo)絲貫通逆行輸尿管支架置入術(shù)，早期的手術(shù)成功率到達(dá)100%［2］，同時(shí)術(shù)后無(wú)肉眼血尿的發(fā)生。隨著這一手術(shù)的開(kāi)展，成功地為我院部分膀胱全切回腸代膀胱回腸造瘺患者放置了輸尿管支架。此類患者無(wú)膀胱及尿道，無(wú)法用導(dǎo)絲套圈技術(shù)將通過(guò)輸尿管狹窄段進(jìn)入代膀胱內(nèi)的微導(dǎo)管引出體表造瘺口，遂采用了改良的微導(dǎo)絲貫通法，及把微導(dǎo)絲盤曲保留于代膀胱內(nèi)，保留微導(dǎo)絲，將穿刺腎盂時(shí)保留的經(jīng)皮導(dǎo)入器內(nèi)套管取出，沿微導(dǎo)絲引入配套2.7 F微導(dǎo)管，將導(dǎo)管引入代膀胱后，微導(dǎo)管微導(dǎo)絲配合，將微導(dǎo)絲直接從代膀胱經(jīng)由造瘺口引出體外。術(shù)后患者當(dāng)天均未見(jiàn)肉眼血尿。此類患者成功放置2例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①代膀胱體積較小，經(jīng)微導(dǎo)管注入足量對(duì)比劑后隨著對(duì)比劑充填代膀胱最終經(jīng)由造瘺口排出體外很好地顯示了微導(dǎo)絲從代膀胱經(jīng)造瘺口引出體外的路徑，同時(shí)因造瘺口一般為前后方向，所以術(shù)中將球管轉(zhuǎn)為水平方向，可能更好地顯示代膀胱造瘺口，術(shù)中微導(dǎo)管對(duì)微導(dǎo)絲有很好的支撐及調(diào)節(jié)方向的作用，可以順利將微導(dǎo)絲經(jīng)造瘺口引出體外，順利建立微導(dǎo)絲的貫通通道，然后利用導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)放置輸尿管支架。②考慮到此類患者后期輸尿管支架的交換仍無(wú)法利用膀胱鏡，遂將輸尿管支架的末端置于體外造瘺袋內(nèi)，輸尿管支架6個(gè)月使用期限到達(dá)后，利用交換技術(shù)置換入新的輸尿管支架。

對(duì)于常規(guī)微導(dǎo)絲貫通失敗的患者，本研究采用改良的微導(dǎo)絲貫通技術(shù)，即保留微導(dǎo)絲于輸尿管梗阻近端，撤出腎盂內(nèi)保留的穿刺套件內(nèi)套管，沿微導(dǎo)絲引入配套微導(dǎo)管，微導(dǎo)管到達(dá)梗阻段近端，經(jīng)微導(dǎo)管注入對(duì)比劑，觀察是否有少量對(duì)比劑通過(guò)狹窄段進(jìn)入遠(yuǎn)端輸尿管，并以此為參考，采用微導(dǎo)管微導(dǎo)絲配合技術(shù)，利用微導(dǎo)管對(duì)微導(dǎo)絲的支撐作用，將微導(dǎo)絲通過(guò)輸尿管狹窄段后，建立微導(dǎo)絲的貫通通道。

1例宮頸癌侵犯左側(cè)輸尿管外放射治療后，常規(guī)及改良的微導(dǎo)絲貫通技術(shù)反復(fù)嘗試均未能將微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段，再以4 F單彎導(dǎo)管配合0.035英寸黑泥鰍導(dǎo)絲開(kāi)通閉塞段，仍然失敗，遂直接行左腎盂造瘺術(shù)。分析其可能的原因：局部外放射治療可以造成纖維疤痕生成［12］，左側(cè)盆腔腫塊聯(lián)合周圍疤痕組織對(duì)輸尿管的壓迫或侵犯嚴(yán)重。若使用黑泥鰍導(dǎo)絲強(qiáng)行開(kāi)通輸尿管閉塞段存在醫(yī)源性穿孔的可能，所以對(duì)于改良微導(dǎo)管貫通術(shù)失敗的患者，作者主張直接行PCN。

綜上所述，對(duì)于膀胱鏡下置入輸尿管支架失敗的患者，可以再用綜合的介入方法改善患者的梗阻癥狀。我們治療的策略為：先行常規(guī)的微導(dǎo)絲貫通，若常規(guī)微導(dǎo)絲貫通技術(shù)失敗則行改良的微導(dǎo)絲貫通術(shù)，所有建立微導(dǎo)絲貫通通道的患者可以行逆行輸尿管支架置入術(shù)。對(duì)于改良微導(dǎo)絲貫通術(shù)失敗的患者為了避免醫(yī)源性的輸尿管損傷或穿孔，可以直接行患側(cè)腎盂造瘺術(shù)。

本研究亦有不足之處，如入組患者數(shù)量較少，仍未有經(jīng)男性尿道輸尿管支架置入患者，術(shù)后隨訪不夠，部分腫瘤進(jìn)展死亡患者輸尿管通暢情況及是否移位無(wú)影像學(xué)資料。