經卵圓孔聯合圓孔選擇性射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支原發性三叉神經痛的療效觀察

鄢 毅， 蔣小鳳， 邱覓真， 曹雪中， 王 萌， 顧偉國， 張達穎

三叉神經痛（ITN）是三叉神經分支支配區的陣發性的針刺、電擊樣疼痛，可累及單支或者多支，累及多支疼痛的患者以Ⅱ+Ⅲ支較常見［1-2］。經皮穿刺射頻熱凝術是目前治療ITN的主要手術方式之一［3］。既往針對Ⅱ+Ⅲ支ITN多采用半月節射頻熱凝治療，但半月節射頻熱凝存在誤傷非目標神經、腦脊液瘺、顱內感染等風險，因此臨床上逐漸將射頻靶點從半月節轉移到周圍神經行高選擇性射頻熱凝［4］。本研究通過回顧性研究經卵圓孔聯合圓孔選擇性射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支ITN的術后2年療效，為臨床應用提供參考。

1 方法

1.1 一般資料

回顧性研究2014年7月至2017年7月南昌大學第一附屬醫院疼痛科收治行經卵圓孔聯合圓孔選擇性射頻熱凝（SRF）治療的Ⅱ+Ⅲ支ITN患者60例。納入標準：①單側三叉神經Ⅱ+Ⅲ支支配區針刺、電擊樣疼痛；②刷牙、洗臉等可誘發疼痛；③三叉神經MRI及鼻咽顱底CT未見三叉神經占位及血管壓迫；④口服卡馬西平無效或不能耐受藥物不良作用。排除標準：①繼發性三叉神經痛；②曾接受開放或微創手術；③嚴重呼吸、循環功能障礙或凝血功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 入院后完善相關檢查，簽署手術知情同意書。術前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g，接心電監護，取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰并以繃帶固定頭部。

1.2.2 經卵圓孔入路選擇性射頻熱凝穿刺 調整CT頭尾角度以半冠狀位掃描，針頭體表標記，行薄層掃描。選顯露卵圓孔最佳平面為穿刺平面，根據體表標記物，設計穿刺深度及穿刺角度，并標記體表穿刺點。顏面部消毒鋪巾，采用22 G、工作裸端5 mm穿刺針，結合CT掃描行Hartel入路穿刺［5］，當針尖至卵圓孔內口（圖1①），回抽無血無腦脊液，連接射頻電極行感覺測試（100Hz，0.1～0.3 V）誘發患者下頜部疼痛，運動測試（2Hz，0.1～0.3 V）誘發出下嘴唇及下頜部肌肉抽搐，即為穿刺成功。

1.2.3 經圓孔入路選擇性射頻熱凝穿刺 完成卵圓孔入路穿刺后，再次調整CT半冠狀位［6］，選取暴露圓孔外口平面為穿刺平面，根據體表標記物設計穿刺深度及穿刺角度，采用22G、工作裸端5 mm穿刺針沿CT設計穿刺路徑進針。當針尖至圓孔外口（圖1②），回抽無血無腦脊液，連接射頻電極行感覺測試（100 Hz，0.1～0.3 V）誘發患者上頜部疼痛，即為穿刺成功。

1.2.4 射頻熱凝 卵圓孔及圓孔入路穿刺成功后行CT三維重建再次確認穿刺部位及體表穿刺（圖1③、④），卵圓孔、圓孔分別注入利多卡因4 mg聯合地塞米松1 mg共0.2 mL，插入射頻電極，連接射頻儀先后分別給予 60℃ 60 s，65℃ 60 s，70℃ 60 s，75℃180 s連續射頻熱凝。完成手術后拔針、按壓止血，給予營養神經及止血等藥物處理。

圖1 射頻熱凝過程示意

1.2.5 觀察指標 收集患者一般資料及術前VAS評分。采用BNI疼痛評價表［7］以Ⅰ～Ⅴ級評估疼痛緩解程度，Ⅰ級：沒有疼痛，不需要口服藥物；Ⅱ級：偶爾疼痛，不需要口服藥物；Ⅲ級：偶有疼痛，口服藥物疼痛可控制；Ⅳ級：疼痛較術前稍緩解，口服藥物疼痛控制不佳；Ⅴ級：劇烈疼痛或疼痛無緩解。術后疼痛等級≤Ⅱ級視為有效或未復發，術后疼痛等級＞Ⅱ級視為無效或復發，記錄術后第1天有效率及術后并發癥，術后每隔3個月電話隨訪，隨訪2年，評價術后2年療效。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件分析，患者計量資料用均數±標準差表示，術后2年療效評價采用Kaplan-Meier生存曲線表示。所有檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

60例患者，其中男性34例，女性26例；年齡42～76 歲，平均（60.1±9.2）歲；38 例左側患病，22 例右側患病；病程 4～76 個月，平均（33.6±21.1）個月；術前 VAS 評分 4～9 分，平均（5.4±1.3）分。

2.2 療效

術后第1天有效率為96.7%，術后2年復發率為41.8%，療效生存曲線見圖2；將Ⅱ、Ⅲ支分組進行療效曲線比較，組間Log-rank檢驗顯示：χ2=3.91，P=0.048，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖 3。

圖2 SRF術后2年總療效曲線

圖3 SRFⅡ與SRFⅢ術后2年療效曲線比較

2.3 術后2年療效

2例手術術后無效；23例復發，其中Ⅱ支3例，Ⅲ支11例，Ⅱ+Ⅲ支9例，3例因其他疾病死亡而脫隨訪。

2.4 不良反應

患者中出現顏面腫脹16例（28.07%），Ⅱ支麻木 48例（84.21%）、Ⅲ支麻木 34例（59.64%），無Ⅰ支麻木、咀嚼肌肌力下降、角膜潰瘍、感染及腦脊液漏等并發癥。

3 討論

目前ITN的發病機制不明，可能與病毒感染、神經病變及血管壓迫相關［8-10］。 1974 年 Sweet等［11］首次報道半月節射頻熱凝治療ITN療效確切，但半月節射頻熱凝時穿刺針需要到達顱中窩美克爾腔內的半月神經節內，存在發生腦脊液漏、顱內出血感染等嚴重風險。同時針對Ⅱ+Ⅲ支ITN，半月節射頻熱凝無法做到對各三叉神經分支的高選擇性射頻，存在誤傷非目標神經等缺點。為了減少風險，提升射頻的精確度，臨床上逐漸將射頻靶點由半月節轉移到周圍神經，Huang等［12］2014年報道在圓孔外口選擇性射頻熱凝上頜神經干治療Ⅱ支ITN療效確切。因此本研究希望通過卵圓孔聯合圓孔選擇性射頻熱凝做到對Ⅱ+Ⅲ支ITN的高選擇性射頻治療以提高手術療效，減少相關并發癥。

半月節內主要為三叉神經的假單極神經元胞體，向外周經眶上裂、圓孔、卵圓孔依次形成眼神經、上頜神經及下頜神經［13］。解剖結構上3支分支神經從內上向外下分布，因此經卵圓孔行半月節射頻熱凝可做到對下頜神經的完美覆蓋，但半月節內上頜神經相對下頜神經更靠內上，無法做到對上頜神經的精確穿刺。有研究報道經卵圓孔行半月節內Ⅱ支穿刺成功率僅為84.6%［14］。有學者認為通過將卵圓孔分區及設定不同穿刺深度，做靶向穿刺可以提升精確度，但也有報道［15-16］指出半月節射頻熱凝對單獨Ⅲ支癥狀的療效明顯優于累及Ⅱ+Ⅲ支癥狀的患者，認為Ⅱ支的穿刺精度直接影響Ⅱ+Ⅲ支ITN的整體療效。本研究結果顯示卵圓孔聯合圓孔選擇性射頻熱凝的術后第1天有效率為96.7%，且無明顯Ⅰ支麻木及角膜潰瘍，主要原因是針對Ⅱ、Ⅲ支三叉神經采用雙針穿刺，穿刺針分別位于圓孔外口及卵圓孔內口，可做到對上頜、下頜神經的高選擇性穿刺，因此穿刺精度明顯提高，且不會對眼神經造成損傷。同時選擇性周圍神經射頻熱凝未進入顱內，可避免腦脊液漏、顱內感染等風險，但采用雙針穿刺，可能使顏面部腫脹的發生率升高。本研究結果顯示術后2年總復發率為41.8%，高于Spincemaille等［17］報道半月節射頻熱凝術后2年復發率。分析原因是本研究選擇性射頻熱凝靶點在神經干上，而神經干相對于半月節內的假單極神經元胞體更容易修復，因而使選擇性射頻熱凝復發率更高。李順等［18］報道卵圓孔聯合圓孔雙針射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支ITN術后復發率低于本研究結果，我們認為可能與隨訪時間有關，隨訪時間越長，復發率越高。

本研究結果顯示Ⅱ、Ⅲ支分組比較術后2年療效，Ⅱ支選擇性射頻熱凝療效優于Ⅲ支。從解剖結構上講卵圓孔的直徑大于圓孔，卵圓孔大致為矩形，其高度在4～5 mm，寬度在5～8 mm，圓孔直徑約3 mm［19］。本研究射頻針工作裸端為5 mm，在圓孔內可完全覆蓋上頜支，而在卵圓孔內行選擇性射頻熱凝時可能存在對下頜支射頻熱凝不全，殘留部分神經纖維，對近期療效可能影響不大，但隨著時間延長，殘留神經可逐漸修復，疼痛癥狀可能再次出現，使遠期效果不理想。有學者認為針對大卵圓孔患者可采用雙針穿刺射頻熱凝，做到對大卵圓孔內的下頜神經完全覆蓋，取得良好的療效［20］。

本研究的不足之處在于未與半月節射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支ITN的療效進行比較，且隨訪時間短，無法明確遠期療效，隨著隨訪時間延長，復發率可能會進一步升高。下一步我們將進行遠期的隨機對照研究以進一步明確兩種手術方式的優劣。

綜上所述，卵圓孔聯合圓孔選擇性射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支ITN術后2年療效確切，是一種高安全性、高選擇性、高精確性的治療Ⅱ+Ⅲ支ITN的手術方式。