不典型心臟壓塞的識別與1例救護措施

馮素敏， 羅玉賢， 郝華章， 馮燕光， 魏 慧， 鄭麗娟

急性心臟壓塞是冠脈介入治療中嚴重的并發癥，國內報道發生率為0.12%～0.4%，國外報道發生率為0.5%～5.8%［1］。現將我中心1例不典型急性心臟壓塞的成功識別與救護措施經驗報道如下。

1 臨床資料

患者男，53歲。1年前因勞累后間歇出現胸悶、胸痛就診于當地醫院，經藥物治療后無好轉而來我院。入院后第2天，行冠脈造影示：前降支近段局限性狹窄90%（圖1①），中段完全閉塞；回旋支中段完全閉塞；右冠脈后降支遠端可見通往前降支的側支循環，診斷為冠心病3支病變。行PCI術時雙側造影顯示前降支閉塞段約15 mm，閉塞遠端彌漫性病變。先行回旋支PCI術，在微導管支撐下送入導絲至回旋支遠端，送入球囊至回旋支病變處，行球囊擴張。再送入導絲在微導管支撐下至前降支閉塞段，反復推送，無法前行。換用GAIA3導絲反復進入內膜下，難以進入前降支真腔（圖1②）。逐行回旋支支架術。造影示支架擴張良好，無殘余狹窄，前向血流心肌灌注分級（TIMI）3級，手術結束回病房。

圖1 冠脈造影和心包積液診治過程

2 h后患者突發胸悶、氣短，血壓逐漸下降至60/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率由90次/min左右下降至50次/min左右，伴大汗、煩躁，考慮不除外迷走反射，給予阿托品、多巴胺靜推，血壓上升為122/70 mmHg，復查心臟彩超示中等量心包積液。考慮是否有冠脈血管穿孔而出現急性心臟壓塞，需冠脈造影進一步診斷心臟壓塞原因和下一步治療。在心電監護下將患者轉運至導管室，急行心包穿刺，置入豬尾導管緩慢抽出血性心包積液350 mL，造影顯示：原前降支閉塞段可見對比劑滲漏，行彈簧圈封堵（圖1③）。重復造影無對比劑滲漏。保留豬尾導管心包引流后患者胸悶、氣短癥狀較前減輕，返回CCU病房，共住院8 d康復出院。

2 護理措施

2.1 本例患者發生急性心臟壓塞的原因

患者冠脈血管扭曲；前降支中段閉塞，患者雖無明確心梗病史但結合血管造影圖像判斷是個慢性閉塞病變；使用的指引導絲較硬。在術中一旦出現導管、導絲走行異常或手術操作困難時間長時應密切觀察患者生命體征，手術結束前應常規X光影像檢查心影大小及心臟搏動情況，以便及時發現術中延遲發生的心臟壓塞［2］。

2.2 病情識別

對于PCI術中及術后突發血壓下降的患者要警惕心臟壓塞的可能，需與迷走神經反射相鑒別［3-4］。本例患者表現血壓、心率下降酷似迷走神經反射，給藥后反應良好，經心臟超聲發現心包積液診斷心臟壓塞，經心包穿刺搶救成功。對介入性檢查治療中所致急性心臟壓塞，搶救重中之重是要盡快解除心臟受壓狀態，心包穿刺即使抽出少量的積血即可明顯緩解心臟壓迫，爭取搶救時間［5］。

2.3 積極配合救治

2.3.1 護理 立即給于：①給于高流量氧氣吸入；②準備心包穿刺用物；③再建立增加靜脈通道；④備好急救藥品；⑤備好搶救儀器；⑥準備介入材料；⑦監測ACT；⑧做好備血準備；⑨護理記錄完整。

2.3.2 醫護協作：①做好心理安慰；②各科室合作救治的啟動；③護理相關科室的支持是必要的，心內科的護理人員、ICU的護理團隊都是我們最有力的協作戰友。

2.3.3 護理工作要求：①要有高度的責任心；②規范手術交接流程和內容；③完善儀器配備；④場景模擬演習：將心包填塞的救治納入應急預案的演練來提高護理人員的急救配合能力；⑤有扎實的理論基礎，遇到意外、緊急事件有預見性處理問題的能力；⑥多科室協同合作在整個救治過程中起到了重要作用。