顱內血管栓塞取栓術前持續抽吸取栓在急性前循環大血管閉塞治療中的應用

李元輝， 李文波， 嚴 澎， 龐紅立， 張耀慧， 魏立平， 管 生

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者病死率和致殘率高，治療關鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。隨著材料技術進步和影像學篩選策略改進，許多研究結果證實機械取栓為主的血管內治療可顯著改善AIS患者術后3個月臨床預后［1-4］。國外有文獻報道采用顱內血管栓塞取栓術前持續抽吸（continuous aspiration prior to intracranial vascular embolectomy，CAPTIVE）技術，可更加有效地提高持續抽吸聯合支架取栓后血管再通率，顯著提高臨床預后［5］。本研究回顧性比較CAPTIVE技術與單純支架取栓技術治療急性缺血性前循環大血管閉塞患者的有效性和臨床預后，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

回顧性分析2016年10月至2017年 12月鄭州大學附屬洛陽中心醫院采用介入取栓術治療的62例急性缺血性前循環大血管閉塞患者臨床資料。患者入組標準：①發病至股動脈穿刺時間＜6 h；②年齡18～80歲；③經頭顱CT或MRI排除出血，CTA、MRA或DSA證實為前循環大血管閉塞；④美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥2分，Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）≥6分。排除標準：①術前改良Rankin量表（mRS）評分＞3分；②后循環缺血性腦卒中；③發病至穿刺時間＞6 h；④既往有腦出血病史。

所有患者均符合靜脈溶栓指征，發病4.5 h內均接受標準劑量重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（0.9 mg/kg）和發病 4.5～6 h內接受尿激酶（100萬～150萬U）靜脈溶栓。據此盡快行取栓治療，取栓后造影觀察血流灌注情況，決定是否再次取栓；取栓后出現原位狹窄較重或考慮動脈粥樣硬化性狹窄/閉塞，予以支架植入或球囊擴張成形術。根據取栓術式不同，分為CAPTIVE組和單純支架取栓組。分析對比兩組基線資料、手術開通效果與手術相比并發癥。

1.2 取栓方法

CAPTIVE組：8 F導引導管（美國Cordis公司）在5 F多功能導管（日本Terumo公司）引流下同軸超選至靶血管頸內動脈C2段，撤出多功能導管；Traxcess微導絲（美國MicroVention公司）頭端塑形為J形，Rebar 18微導管（美國eV3公司）在微導絲和5 F Navien中間導管（美國eV3公司）同軸輔助下超選至閉塞血管遠端，造影證實遠端血管良好；輸送Solitaire AB支架（美國eV3公司）至靶血管合適位置；釋放支架前持續抽吸中間導管，小心釋放Solitaire AB支架，錨定支架和微導管，中間導管保持抽吸狀態下將其前行至閉塞段近端，中間導管前向速度明顯減慢或抽吸血流速度明顯減慢說明中間導管遠端接觸血栓，但不能將中間抽吸導管部分或全部跨越血栓；撤出支架微導管，增加中間導管更大內腔抽吸，再次根據抽吸血流速度變化判斷是否充分接觸血栓，必要時適當調整中間導管位置；中間抽吸導管、支架血栓復合體作為整體撤出，回撤過程中注意調整支架和中間抽吸導管張力變化；撤出后再經導引導管抽吸30～50 mL；取栓后造影觀察血流灌注情況，決定是否再次取栓治療，或予支架植入或球囊擴張成形術。CAPTIVE技術取栓過程影像見圖1。

單純支架取栓組：導引導管置于頸內動脈起始部，微導絲輔助微導管超選，釋放Solitaire AB支架，回撤支架取栓時將支架部分回收入微導管內，以此嵌住血栓將其取出，同時經導引導管持續抽吸，直至將支架取出后再抽吸30～50 mL；取栓后造影觀察血流灌注情況，決定是否再次取栓治療，或予支架植入或球囊擴張成形術。

1.3 影像數據分析

由2名長期從事神經介入診療的副高級職稱以上醫師進行綜合分析，記錄術前、術后ASPECTS、美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會側支循環評估（ACG）評分、改良腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級、手術相關并發癥等。

圖1 CAPTIVE技術取栓過程影像

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。定量資料單因素比較用兩獨立樣本t檢驗或Z檢驗，定性資料用例數（%）表示，組間比較用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

共納入62例患者，其中CAPTIVE組34例，單純支架取栓組28例。單因素分析顯示，兩組基線年齡、女性、病因、伴高血壓、伴糖尿病、伴心房顫動差異均無統計學意義（P＞0.05）；術前血管閉塞部位、側支循環ACG評分、ASPECTS差異均無統計學意義（P＞0.05），NIHSS 評分差異有統計學意義（P=0.024），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

單因素比較結果顯示，CAPTIVE組患者取栓次數、穿刺-開通時間、術后24 h NIHSS評分較術前差≥-4分、術后mTICI分級，術后3個月mRS評分均優于單純支架取栓組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者入院-溶栓時間、入院-股動脈穿刺時間、發病-開通時間、術后24 h NIHSS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者介入開通相關因素比較

兩組患者術后栓子逃逸差異有統計學意義（P=0.025），顱內出血、癥狀性顱內出血、蛛網膜下腔出血和死亡差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較 n

3 討論

目前關于急性前循環大血管閉塞患者如何選擇合適的取栓技術，國內外指南及大型研究尚無統一的技術標準［6-7］。閉塞血管復流再通情況通常與多個綜合因素有關，主要包括病因，發病機制，栓子大小、質地，血管直徑、彎曲度、路徑長短及迂曲程度，支架性能、貼壁程度等因素［8-9］。根據取栓技術不同，主要分為單純支架取栓技術、直接吸栓快開通技術（direct aspiration first pass technique， ADAPT）、聯合技術。

單純支架取栓技術，主要依賴于取栓支架本身的徑向支撐力，通常取栓支架將血栓嵌入支架有效段的近端，使栓子陷入并纏繞于支架網孔之間，通過回拉支架將栓子取出，實現血管再通。有文獻報道其不足之處：①金屬支架節段較長，在取栓拖拽過程中對正常血管壁和病變段血管壁損傷大，尤其是伴粥樣硬化的血管壁，易形成夾層、痙攣及再閉塞；②自膨式支架取栓拖拽過程中，尤其是經過虹吸彎、巖骨段時，其直徑發生明顯變化，易造成栓子脫落；③血栓負荷大時支架難以一次有效取通，甚至需多支架串聯或并聯取栓［10］。

ADAPT技術主要依靠抽吸裝置系統進行機械取栓。其優勢在于抽吸導管頭端直接接觸閉塞段血栓進行抽吸，降低了栓子移位風險和對血管的機械損傷。但其不足首先在于抽吸導管輸送至閉塞段目標遠端分支血管可能有困難，尤其是難以輸送至大腦中動脈M1分叉遠端或大腦前動脈A2以遠血管進行抽吸；其次是對于嚴重原位顱內動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）患者，抽取效果時常不理想，需予補救性支架取栓或球囊擴張；三是抽吸通常對近端狹窄/閉塞血栓有效，易導致遠端血栓斷裂逃逸，出現異位栓塞［11-12］。目前仍缺乏大樣本前瞻性隨機對照試驗研究證明ADAPT開通血管能力優于支架取栓。

聯合技術充分借鑒支架取栓和ADAPT優勢，將支架取栓和導管抽吸進行同軸同時操作，有助于減少栓子逃逸和金屬支架對血管壁的損傷，同時顯著提高血管再通效果。有文獻報道顱內支撐導管輔助Solitaire FR支架機械取栓術（SWIM）或Solumbra取栓技術，充分結合了中間導管抽吸和支架取栓的優勢，明顯提高血管再通率，改善患者預后［13-14］。也有文獻報道顯示，CAPTIVE技術通過進一步改良中間導管抽吸聯合支架取栓操作，可進一步提高血管再通率，且不增加手術相關并發癥發生率，患者預后良好［5］。CAPTIVE技術不同于SWIM技術或Solumbra技術：①支架釋放前即保持抽吸。有文獻報道支架釋放即刻會產生大量微栓子，造影過程易出現栓子逃逸。CAPTIVE方法可減少栓子逃逸風險［11］。②取栓支架釋放后通過撤出Rebar微導管［15］，進一步擴大了中間導管抽吸的有效內徑，從而提高抽吸效果，更加有效地控制血流，對于血栓負荷重的閉塞往往可一次有效取通。③中間導管送至閉塞血栓近端前行困難時，可將中間導管-支架-血栓作為整體，在全程負壓抽吸情況下取出，保持了血栓的完整性。McTaggart等［5］報道采用CAPTIVE技術取栓39例前循環大血管閉塞患者，結果顯示術后mTICI分級≥2 b，平均取栓時間14 min，術后3個月19例（48.7%）mRS評分≤2分。本研究CAPTIVE組術后mTICI分級≥2 b患者比例（94.1%）高于單純支架取栓組（67.9%），平均取栓次數（1.76±0.92）少于單純支架取栓組（2.39±1.133），提示 CAPTIVE 技術可更快、更有效地開通閉塞血管。

CAPTIVE技術應用中需要注意：①通過術前影像學評估、臨床病史資料收集、術中造影有無首過效應及導絲通過閉塞段難易程度，綜合判斷閉塞血管病變性質。若CT顯示大腦中動脈高密度影、磁敏感加權成像（SWI）雙血管征、液體衰減反轉回復（FLAIR）血管高信號征等，提示心源性栓塞可能性大。CAPTIVE技術通常對血栓負荷重的心源性栓塞和動脈-動脈栓塞患者取栓效率高，臨床預后好。本組62例患者中37例（59.7%）發病機制為心源性栓塞和動脈-動脈栓塞，因此血管再通率及預后均良好。對于原位狹窄基礎上閉塞伴血栓負荷重患者，可以該技術先行取栓，減少血栓負荷，并造影評估原位狹窄情況，必要時再行球囊擴張和支架植入術，同時給予替羅非班抗血小板聚集治療；對原位狹窄基礎上閉塞伴血栓負荷少患者，可直接行球囊擴張和支架植入術。②術中盡量選取5 F外徑中間導管，有助于在迂曲血管中更加接近血栓；同時盡量選擇較長規格中間導管，尤其是對于身高或血管迂曲患者，建議選擇5 F 0.058英寸125 cm規格Navien中間導管。③選擇股動脈長鞘支撐，中間導管更易到位，可節省手術操作時間，同時配合中間導管負壓抽吸。④支架釋放后錨定、前推中間導管行進中盡可能接近閉塞處血栓，如中間導管前推困難，可輕拉取栓支架與微導管釋放張力，通常可輕松自行前進至閉塞段血栓附近。

本研究結果顯示，CAPTIVE技術通過中間導管全程抽吸聯合支架取栓的支撐和拖拽，可快速有效地開通血管，縮短開通時間，減少栓子逃逸及血管損傷，且不增加癥狀性顱內出血等并發癥，改善臨床患者預后。本研究為回顧性研究，樣本量小，未來還需多中心大樣本前瞻性研究進一步評估其療效，更好地指導臨床。