自擬溫腎健脾疏肝方治療肥胖患者非酒精性肝脂肪變療效觀察

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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是常被忽視但又非常容易見到的消化科疾病，主要是由于該病早期幾乎無癥狀或癥狀非常輕微。和非酒精性脂肪性肝硬化相比，非酒精性肝脂肪變（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）常不易察覺而多在體檢時發現。NAFLD若不采取干預措施，肝細胞的損害將是長期的和進行性的，最后大約1/3的患者會發生肝纖維化或肝硬化，造成難以挽回的危害[1]。NAFLD常與血脂異常及2型糖尿病密切相關，且常見于體重超標或肥胖人群[2]。目前，對NAFLD的臨床療效仍不理想。我們在臨床上對肥胖型NAFL患者采取中西醫結合的治療實踐中，發現除了肝郁脾虛的基本病機外，特別觀察到患者存在腎陽不足的情況，所以筆者自擬溫腎健脾疏肝方聯合保肝降酶西藥多烯磷脂酰膽堿治療肥胖NAFL患者，療效滿意，優于單純西藥治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：入組對象為我科從2019年1月到2019年10月期間治療的86例肥胖型NAFL患者，按隨機數字表法均分為對照組和治療組各43例。兩組患者在年齡、性別、病因篩查、血清學指標（肝臟酶學及血脂檢查）及中醫證候分型等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準：納入標準：①符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》NAFL的診斷標準[3]；②符合《非酒精性脂肪性肝病中西醫結合診療共識意見》NAFL的中醫分型診斷標準[4]；③體質量指數(BMI)≥25kg/m2；④年齡25～65歲；⑤未經系統性藥物治療；⑥簽署知情同意書。排除標準：①NASH及非酒精性脂肪性肝硬化的患者；②BMI≥40kg/m2；③其他重要臟器如心、腦、腎、肺等有顯著損害的患者以及達到確診水平的2型糖尿病患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤對本研究中任何藥物過敏者。

本研究設計獲得本院的倫理委員會的審查并得到通過。

1.3 治療方法：健康教育納入基礎治療的范疇，包括糾正錯誤的生活方式，提供健康飲食或飲食建議，提倡并督促進行適量的運動方式和運動量建議。①對照組患者給予保肝降酶的西藥治療：多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復，賽諾菲北京制藥有限公司產品），每日3次，每次1粒(228mg)隨餐服用。②治療組患者在上述基礎上加用自擬溫腎健脾疏肝方（肉蓯蓉、黃芪、茯苓、荷葉、車前子、柴胡、白芍、當歸、枳殼等）。上方用中藥配方顆粒配制，每日1劑，每劑相當于原生藥100g，每日3次。兩組均治療6個療程，每個療程10天。

1.4 觀察指標及評價標準[3]：根據患者體重和身高計算BMI。血清學療效標準：根據丙氨酸轉氨酶（ALT）及血脂指標如總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇酯（HDL-C）按照以下要求評價。①痊愈：以上血清學指標各項均恢復正常；②顯效：ALT下降達50%以上，至少一項血脂指標大幅改善，即下降幅度TC超過20%或TG超過40%，或HDL-C升幅超過0.26mmol/L；③有效：ALT降幅達30%～50%，血脂至少一項改善，即TC降幅10%～20%，或 TG降幅 20%～40%，HDL-C升幅 0.14～0.26mmol/L；④無效：ALT降幅不到30%，血脂改善不達上述程度。總有效=痊愈+顯效+有效，計算總有效率。中醫證候療效評價：按照輕重程度分為無、輕度、中度及重度四個級別，主要證候對應0、2、4、6分，次要證候對應0、1、2、3分，計算療效指數EI=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：EI≥95%，主要癥狀及體征消失；顯效：70%≤EI＜95%，主要癥狀及體征顯著改善；有效：30%≤EI＜70%，主要癥狀及體征改善；無效：EI＜30%，主要癥狀或體征無改善或加重。總有效=痊愈+顯效+有效，計算總有效率。

1.5 統計學方法：采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部療程結束后統計數據，對照組脫失4例，治療組脫失5例。

2.1 BMI比較：計算BMI指標以評價減肥效果，結果發現，對照組和治療組的BMI均有顯著下降（P＜0.05），但對照組的下降幅度不及治療組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的BMI療效比較（±s，kg/m2）

表1 兩組患者的BMI療效比較（±s，kg/m2）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組治療組治療前28.35±2.69 28.28±2.92例數39 38治療后）27.05±2.08#26.38±1.97#*

2.2 血清學療效評價比較：反應肝臟功能及脂代謝的血清學指標（ALT和血脂）在治療組的療效顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清學療效比較

2.3 中醫證候療效比較：見表3。

表3 兩組患者中醫證候療效比較

3 討論

脂肪細胞不僅是儲存脂肪的場所，而且通過分泌各種細胞因子調節脂肪的存儲和釋放，而肥胖與這種調節失調有關，肥胖是NAFLD的易患因素，肥胖者中NAFLD的比例顯著高于非肥胖者，且與肥胖程度有關，比如當BMI＜25kg/m2至＞30kg/m2時，NAFLD的患病率由16.4%嚴重增加到75.8%[5]。NAFLD也與肝細胞和肌細胞對胰島素的敏感性降低導致葡萄糖攝取和利用障礙有關。目前NAFLD的發病機制主要以“兩次打擊”學說來解釋，第一次打擊為胰島素抵抗，導致肝細胞葡萄糖和脂肪代謝異常，引起肝內脂肪過度沉積；第二次打擊為過度沉積的甘油三酯引起脂質過氧化、氧化應激和炎性介質釋放，發生肝細胞壞死；肝星形細胞激活并成纖維細胞化，產生過量的纖維和基質，發生肝小葉的再生，肝組織結構異常，最終形成肝硬化。

NAFL在證候上與中醫學的“脅痛”“陰黃”和“肥氣”等疾病范疇大致相合，在病機上責之于飲食不節、起居失常，致痰濕內生；或情志不暢、肝氣郁結，肝木橫克脾土致脾虛肝旺，脾失健運，濕濁內生。因此在治療上提出以疏肝健脾、化痰降濁為主的治法，并取得了一定的臨床療效[6-8]。我們在治療NAFL的臨床實踐中發現，該病除了肝失疏泄及脾失健運以外，在臟腑病機中也要注意腎陽不足這一特點，因為不少患者有肢冷、畏寒、懶動和易疲勞等腎陽不足的表現，即腎氣不足加寒象。因此我們在健脾疏肝的逍遙散及化痰除濕的二陳湯基礎上，加減化裁，并添加具有溫腎補陽作用的中藥，自擬溫腎健脾疏肝方，方中肉蓯蓉溫補腎陽，白術、茯苓、黃芪等健脾運濕，柴胡、芍藥、枳殼等疏肝柔肝，荷葉、車前子利濕化濁，達到清脂降酶的治療目的。

本研究中，對照組患者在充分接受教育基礎上嘗試改變平時生活方式，進行飲食控制與運動療法，并使用膜脂質類似物多烯磷脂酰膽堿保肝降酶；治療組采取中西醫結合的方法，并在病機上認識到患者腎陽不足的一面，在組方上特別強調溫補腎陽以彌補疏肝健脾的不足，自擬溫腎健脾疏肝方治療NAFL，結果患者的血清學療效評價和中醫證候療效評價均顯著優于單純西醫治療組，說明本方對NAFL不僅可以改善癥狀，保肝降酶，而且2個月的療程即能顯著改善患者的BMI，說明本方具有顯著的改善脂代謝的作用，值得臨床進一步研究。