即時檢驗：開啟醫學檢驗新模式
——專訪北京醫院急診科主任張新超

據《中國心血管病報告（2018）》，我國心血管病患病率處于持續上升階段，心血管病死亡率仍居首位，每5 例死亡中就有2 例死于心血管病。心血管急癥發病急，變化快且病情較重，需要醫務人員盡快確定治療方案進行搶救，錯過時機將會對患者生命安全造成威脅。即時檢驗（POCT）這種醫學檢驗的新模式，整個過程只需要15～20 分鐘，大大縮短了檢測周轉時間，對于疾病早診斷與動態評估、指導治療，進而挽救急危重癥患者的生命，意義顯而易見。本刊編輯部近日采訪了北京醫院急診科主任張新超教授，請他為大家介紹POCT 的特點和應用。

【專家簡介】

張新超，主任醫師，教授，碩士研究生導師。現任北京醫院國家老年醫學中心急診科主任，兼任中華醫學會急診醫學分會全國委員、中國醫師協會急診醫師分會常委兼副總干事、中國醫療保健國際交流促進會常務理事暨急診急救分會副主任委員、中國醫學救援協會教育分會副主任委員、中國醫學裝備協會理事暨POCT 專家委員會常委、國家衛生健康委員會能力建設與繼續教育急診學專家委員會委員、國家衛生健康委員會急診醫學質控中心專家委員會委員、北京醫學會急診醫學分會副主任委員、北京中醫藥學會急診醫學分會副主任委員、北京中西醫結合學會災害醫學分會副主任委員。《中華急診醫學雜志》《中國急救醫學雜志》《臨床急診雜志》《中國心血管雜志》《中國全科醫學雜志》《中華老年多器官疾病雜志》等多本核心期刊常務編委、編委。

從事心血管內科學、急診與危重癥醫學的臨床醫教研工作36 年，積累了豐富的臨床實踐經驗，擅長心血管急重癥的臨床救治與研究。獲“首都防治非典工作先進個人”、東城區“創建國家文明城區先進個人”、“北京醫學會先進個人”、第二屆中央人民廣播電臺“京城好醫生”活動獲“金牌好醫生”、國家衛生健康委員會直屬機關黨委“優秀黨務工作者”等稱號，獲中國急診醫師分會《“急診引領者”與“特殊貢獻者”優秀急診醫師榮譽證書》。主編《急危重癥容量管理》，主譯和參編（譯）教材與專業著作二十余部，在專業核心期刊發表論文（第一或通訊作者）80 余篇，主持和參與20 余個急診臨床指南或專家共識的撰寫。

心血管疾病發病以老年人為主

隨著社會經濟的發展、人口老齡化及城鎮化進程的加速，心血管疾病成為影響公眾健康的頭號殺手。2016 年，我國農村心血管病死亡率為309.33/10 萬，占全部死因的比率為45.50%；城市心血管病死亡率為265.11/10 萬，占全部死因的比率為43.16%。急性心肌梗死無論在發達國家還是發展中國家都有較高的發病率，并且是導致死亡的重要原因之一。2013 年農村地區心肌梗死死亡率為66.62/10 萬，城市地區為51.45/10 萬，2016 年心肌梗死死亡率農村上升為74.72/10 萬，城市升至58.69/10 萬。冠心病的發病年齡總體上仍以老年人為主，據估計，60%～65%的心肌梗死患者超過65歲，33%的心肌梗死患者超過75 歲，此外，多達80%的心肌梗死相關性死亡發生于65 歲及以上患者。我國60 歲以上人群高血壓患病率為49%，并且已經成為老年人不良心血管事件最重要的危險因素，有著很高的死亡率和致殘率。心力衰竭患病率也是隨年齡增加顯著上升，高血壓、冠心病是目前我國心力衰竭患者的主要病因，心力衰竭患者住院病死率為4.1%。

心血管疾病搶救——時間就是生命

在臨床實踐中，沒有哪個器官系統病癥像心血管疾病在救治的時效性方面有更為突出的意義。心肌梗死后1 小時內得到再灌注治療，死亡率為1%，6 小時內得到治療，死亡率約為10%～12%；急性主動脈夾層如未能得到及時準確的診斷和治療，早期死亡率約為每小時1%，半數左右將死于發病后48 小時內；心臟驟停者，心肺復蘇每延遲1 分鐘，生存率減低7%～10%，若在4 分鐘內給予有效心肺復蘇，則生存率可達50%左右。因此，時間就是心肌，時間就是生命。張新超主任指出，早診斷、早評價、早治療是臨床實踐的“金科玉律”。詳盡的病史詢問、全面而重點的體格檢查、針對性的輔助檢查是實現“三早”的基礎與關鍵，在此背景下，POCT 應運而生。

POCT 的發展和特點

1995年，美國臨床化學協會在美國加州的一次會議上專設一個特殊的展區，展示了一些新穎的、可以方便移動、操作簡便、結果準確的技術設備，帶給參觀者一個嶄新的概念，“在靠近患者的地方、用短的時間、以簡單的實驗室方式獲得準確的檢測結果”，稱為醫學檢驗新模式——POCT，即在患者醫療現場因實施醫療措施所需而進行的即時檢驗。同年，美國臨床實驗室標準化委員會發表床邊體外診斷檢驗導則，以對POCT進行規范。先前，曾有不少與POCT相關的名詞，如床旁檢驗、患者身邊檢驗、醫師診所檢驗等。

從技術層面上，POCT 具有儀器小型化、操作簡單化、結果報告即時化、不受時間與地點限制等特點，并支持醫院聯網（信息化）。

從節約醫療成本上，若只考慮“單個檢驗成本”，POCT 或許相對較高，但由于大大縮短了臨床診斷和評價病情的時間，整體上無疑降低和節約了醫療資源的占用，縮短患者住院時間和醫護人員占用時間等。

從檢驗模式上講，中心實驗室以“標本”為中心，而POCT 以“患者”為中心，后者尤其符合21 世紀人性化醫療服務的發展趨勢；從大政方針上講，我國黨和政府關注民生，強調推進城鄉服務體系建設，重點健全農村三級衛生服務網和城市社區醫療衛生服務體系；而從國內老齡化社會提早到來的嚴峻現實上講，患慢性病如糖尿病、冠心病的人越來越多，他們不僅希望能得到醫院的系統診治，更需要能在醫生護士的指導下進行POCT 自我監察、自我管理，其中糖尿病患者的血糖自我監測是最具普遍性的例子，又如心房顫動患者、心臟瓣膜置換術后患者口服華法林預防血栓栓塞性疾病的國際標準化比值自我監測等。

基于POCT 的現實意義，原國家衛生部《急診科建設與管理指南（試行）》要求急診科配置POCT 設備，要求急診醫師、護士熟練掌握POCT技術，可快速完成血糖、心肌標記物、血氣檢測和分析等。

臨床常用的生物標記物

目前臨床上使用的生物標記物較多，大體上主要有心血管標記物、感染標記物（降鈣素原、甲流、乙流以及新冠病毒、乙肝五項、人類免疫缺陷病毒、梅毒等）、血糖、血氣分析和其他標記物（藥物濫用分析、酒精等中毒、尿液人絨毛膜促性腺激素等）幾類，且多數能夠進行POCT 檢測。

心血管生物標記物包括：反映心肌損傷的肌鈣蛋白T 或I（TNT/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、心臟型脂肪酸結合蛋白等，反映心臟功能的B 型鈉尿肽（BNP）或N 末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）等，以及反映機體凝血機制的D-二聚體等。其中，依照理想生物學標記物的特質來講，TNT/I 是診斷與評價心肌梗死的理想標記物，BNP/NT-proBNP 是診斷與評價心力衰竭的理想標記物，而D-二聚體是除外急性肺栓塞或主動脈夾層的雖非理想但也屬較好的標記物。

值得一提的是，心電圖是診斷心肌梗死基本而重要的手段，但臨床實踐發現，約30%的心肌梗死缺乏心電圖的特異改變，約1/3～1/5 的急性胸痛患者首次心電圖表現正常，而這些患者中約5%～40%存在心肌梗死。如此情況下，快速查驗TNT/I 的意義更顯重要。

此外，高敏TNT/I（hs-TNT/I）是指能夠在50%以上的表觀健康人群中檢測到，參考范圍上限第99 百分位值的檢測不精密度應不超過10%，其對于發病早期的心肌梗死診斷具有更好的準確性。

臨床研究表明，一種心臟疾病狀態常伴隨幾種生物標志物先后發生異常變化，合理聯合檢驗恰當的標記物不僅有利于提高其臨床應用的靈敏性和特異性，也有助于我們從不同側面了解心臟組織損傷或功能改變的情況，全面了解疾病發生發展的病理變化過程，增加對疾病的認知能力，并在一定程度上指導臨床決策。

POCT 的現狀和發展前景

由于目前國內尚缺乏POCT 嚴格的質量控制體系和管理規范，臨床實踐上可能會偶爾出現檢驗結果偏倚的現象，這也是造成對POCT 可靠性有些許爭議的主要緣由。正因如此，保障POCT 臨床應用的科學性當是POCT 發展中值得重視的首要問題。質量控制的前提是對POCT 的組織管理和相關操作人員的崗位培訓與定期質量控制培訓，質量控制的技術途徑則寄希望于高科技的應用和發展，使儀器功能真正達到質量自動管理、系統自動報錯和糾錯，使原本需要專業人士進行的質量控制和質量監察工作由儀器自身來執行。美國國家臨床生化學院2007 年發布的POCT 循證實踐指南提出了5 條指導性建議：①應當發展POCT 質量保證的正規程序，支持風險管理和減少醫療過失；②設置多學科管理POCT；③通過培訓措施提高POCT 質量；④使數據管理成為一種機制，提高POCT 質量；⑤使用質量指標評估，持續質量改進。

可以肯定地是，POCT 的應用涉及領域是廣泛的，效果是鮮明的，作用是難以替代的，也因此，其意義是毋庸置疑的，前景是廣闊的。