基于奧馬哈系統的預見性護理干預在重型顱腦損傷鼻飼患者中的應用

鄭純翠，馬國祥，陳銀娟

深圳市寶安區福永人民醫院重癥醫學科1、護理部2，廣東 深圳 518103

重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)發病率近年來在我國有逐年增高的趨勢，研究指出其死亡率為30%～50%[1]。臨床上常常通過鼻飼、腸內營養補給方法對SHI患者進行營養支持[2]，但在鼻飼過程中也容易引起較多的并發癥，如嘔吐、腹瀉、非計劃拔管等，嚴重時甚至引起吸入性肺炎[3]，對患者的預后產生不利影響。奧馬哈系統在我國屬于一種新型的護理語言和護理分類系統，由3個子系統所構成，即問題分類、處理干預以及結局評價等[4]，基于該系統的預見性護理模式在SHI鼻飼患者中的研究尚不多見。因此，本研究以SHI鼻飼患者為研究對象，探討了基于奧馬哈系統的預見性護理干預的應用效果，以期為臨床護理方案的制定提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市寶安區福永人民醫院重癥醫學科(ICU)于2017年1月至2020年2月期間收治的118例SHI患者，根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組59例。觀察組中男性36例，女性23例；年齡31～65歲，平均(41.68±5.12)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分6～8分，平均(6.82±1.43)分；其中采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術治療者28例，保守治療31例。對照組中男性34例，女性25例；年齡28～61歲，平均(40.14±5.47)歲；GCS評分6～8分，平均(6.57±1.22)分；開顱血腫清除+去骨瓣減壓術治療者25例，保守治療者34例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均家屬知情并簽署同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①年齡≥18歲；②符合重型顱腦損傷(閉合性)診斷標準[5]且經過顱腦影像學檢查確認；③入院時GCS在6～8分之間；④患者胃腸道功能耐受良好，胃潴留量＜200 mL。

1.2.2 排除標準 ①年齡＜18歲；②合并嚴重多發傷及腦血管畸形、腦腫瘤的患者；③合并嚴重免疫缺陷、肺部感染、消化系統嚴重疾病及惡性腫瘤的患者；④住院期使用白蛋白治療者。

1.3 護理方法 兩組患者均置入鼻腸管行腸內營養支持治療，其中攝入熱量為30 kcal/(kg·d)。對照組患者在臨床上予常規護理，內容包括觀察生命體征，遵醫囑給予腸內營養，鼻飼過程中使患者保持30°～45°仰臥體位，頭前傾位。觀察組患者在常規護理基礎上給予基于奧馬哈系統的預見性護理干預。具體措施：①首先成立干預小組，成員包括主治醫生、責任護士及營養師等，首先對腦外傷鼻飼患者的病情以及營養狀況予以評估，并依據奧馬哈系統的四個領域(生理、環境、社會心理、健康相關行為)的常見問題作為縱軸、時間為橫軸進行綜合分析，針對相關問題制定相關的預見性干預措施，且保證措施的實施。②干預方案的實施：a，體位護理和飲食護理。患者鼻飼時應保持頭前傾位、30°～45°仰臥的體位，鼻飼結束后應繼續將上述體位予以保持，時間應該在30 min以上，且避免有影響的護理操作如拍背、翻身等，且避免吸痰操作；將導管采用3M膠帶妥善固定于鼻翼，不隨意翻動患者，以降低誤吸、導管脫出、扭曲等并發癥的發生率；鼻飼飲食應保持適宜的溫度(40℃左右)，每次的量大概為200～300 mL，同時遵循量由小到大、濃度由低到高、速度由慢到快的原則。監測胃潴留量，如超過150 mL則暫停輸注；輸注前也應該先予以抽吸，將殘留量減少，必要時延長鼻飼時間或者采用負壓引流；鼻飼結束后，常規沖洗導管以防堵塞；對于嘔吐頻繁者應該保持患者的頭部偏向一側，將嘔吐物吸出。b，吞咽功能康復訓練。對于意識清醒的患者應該進行康復訓練，即加強吞咽功能的訓練，以促進患者吞咽功能的恢復。③護理效果評價：由干預小組定期評價患者存在的問題和干預效果，及時根據現有問題及不同干預效果進行整改，調整干預方案。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養指標 兩組患者均于干預前及干預后第14天抽取空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血漿白蛋白；同時采用微型營養評定量表(mini nutritional assessment，MNA)[6]對患者營養情況進行綜合評價，該量表包括4個部分的內容，分別為人體測量項目、整體評定、膳食評估、主觀評定等，其中營養狀態良好指MNA≥24分，分數越高則說明營養狀態越好。

1.4.2 鼻飼相關并發癥 記錄患者鼻飼相關并發癥發生情況，包括嘔吐、腹瀉、便秘、吸入性肺炎、堵管、意外拔管、胃潴留等。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的營養指標比較 干預前，兩組患者的血漿白蛋白及MNA評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者血漿白蛋白均出現明顯下降，觀察組MNA評分明顯上升，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的血漿白蛋白及MNA評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后的營養指標比較(±s)

表1 兩組患者干預前后的營養指標比較(±s)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組患者鼻飼期間的相關并發癥比較 觀察組患者的嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎、堵管和胃潴留發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但便秘、意外拔管發生率兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者鼻飼期間的相關并發癥比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者由于創傷及手術等應激反應的影響，機體消耗能量明顯增加，蛋白質的分解速度也大大加快，機體往往處于高代謝、高分解狀態，患者非常容易出現低蛋白血癥及營養不良，進而使病殘率和病死率增高[7]。對于絕大部分重型顱腦損傷患者而言，往往伴有意識障礙以及吞咽和進食困難，更容易使營養不良情況加重，進一步降低了患者的免疫功能；此外，應激反應還可損傷患者的胃腸功能及腸黏膜的屏障功能，造成腸源性感染，病情嚴重時可繼發多器官功能障礙而危及患者的生命[8]。因此在早期給予鼻飼進行腸內營養支持可以有效滿足患者對日常營養及能量需要，改善患者的營養狀態及預后。但是臨床上發現，鼻飼也可以導致一系列的并發癥發生，如嘔吐、腹瀉、便秘、吸入性肺炎、堵管、意外拔管和胃潴留等，影響了營養支持的效果，延長了住院日并危及患者的預后[9-10]。因此，如何對這部分患者進行科學、合理的護理，減少鼻飼相關并發癥具有重要的臨床意義。

傳統護理模式專注于患者的藥物治療及康復效果，對環境、社會以及健康促進、患者心理方面存在的問題缺乏評估及有效的提前干預。預見性護理模式目前在臨床護理中已經得到了廣泛應用，指的是護士在護理前對所護理的疾病有可能會存在的護理問題提前進行預測，對護理關鍵點提前關注并確定，從而制定相應的護理措施并進行防范，有效提高護理效果并改善患者的預后[11-12]。奧馬哈系統(Omaha System)是20世紀70年代誕生于美國的一種基于社區護理體系的標準化系統，分為3個子系統組成即問題分類、處置干預和結局評價[13-14]。本研究實施的預見性護理建立在奧馬哈系統基礎上，根據患者存在的癥狀和體征等個體化情況而提出護理問題、制定干預措施，并針對結局情況進行評價，從而針對性的進行預見性護理[15]。本研究探討了基于奧馬哈系統的預見性護理的干預效果，首先觀察了營養指標的變化，白蛋白是傳統的應用標志物，而MNA在人體營養狀況評定方面具有簡易且可靠的特點。研究結果表明，干預前，兩組患者血漿白蛋白及MNA評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，觀察組患者血漿白蛋白及MNA評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。其次，本研究對并發癥發生情況進行了比較，結果表明觀察組患者嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎、堵管和胃潴留發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明了基于奧馬哈系統的預見性護理的應用可以減少鼻飼相關并發癥的發生，從而提高營養支持的效果。

綜上所述，對于重型顱腦損傷鼻飼患者應用基于奧馬哈系統的預見性護理干預，可以有效減少鼻飼相關并發癥的發生風險，改善患者的營養狀態。因此，該護理模式是一種以患者為中心、以解決實際問題為框架的綜合護理干預系統，具有較好的臨床應用價值。