腹主動脈球囊阻斷時機對兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血及子宮切除率的影響

萬紅芳，李傲霜，馬駿，程碧輝，何艷，吳娟

綿陽市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科 四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000

兇險性前置胎盤可導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，甚至高達50%的患者需行子宮切除[1]。對于育齡期女性而言，生活質(zhì)量、身心健康會受到嚴(yán)重影響，因此在盡可能保留子宮的同時控制出血，改善母嬰預(yù)后，是兇險性前置胎盤治療的首要目標(biāo)。腹主動脈球囊阻斷已被證實可有效減少兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血率，但目前針對球囊阻斷時機的選擇尚未達成共識[2]。本研究旨在比較切開子宮肌層的同時行球囊阻斷和胎兒娩出后行球囊阻斷對患者術(shù)中出血、子宮切除率、母嬰預(yù)后以及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019.年10月期間綿陽市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的92例兇險性前置胎盤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)指征；孕周35周或以上；符合兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)超聲、MRI檢查考慮兇險性前置胎盤且并經(jīng)手術(shù)證實者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠者；存在子宮畸形者；重度貧血、凝血功能異常者；未定期隨訪、病例資料不全者。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動脈球囊阻斷術(shù)的不同時機進行分組，其中52例于剖宮產(chǎn)術(shù)中切開子宮肌層的同時行球囊阻斷，納入觀察組；40例在胎兒娩出后行球囊阻斷，納入對照組。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(±s)

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1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)行一側(cè)股動脈穿刺術(shù)，放入8F血管鞘，予肝素水抗凝，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置豬尾導(dǎo)管，撤出豬尾導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過鞘管放置球囊(Bard Peripheral Vascular，Inc)進入腹主動脈，在DSA下將球囊根據(jù)骨性標(biāo)志定位于L3～4平面，球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端固定于下肢皮膚，做好標(biāo)記，備用。

1.2.1 觀察組 腹腔逐層切開，切口盡量避開怒張的血管以及胎盤；切開子宮肌層同時實施腹主動脈球囊阻斷。胎兒娩出后子宮注射縮宮素、卡前列三丁氨醇注射液，壓脈帶套扎子宮下段，據(jù)術(shù)中情況行子宮動脈結(jié)扎、胎盤剝離面網(wǎng)狀縫合、子宮壓迫式縫合、子宮頸提拉式縫合、宮腔球囊填塞等多種方式進行止血，止血后，排空腹主動脈球囊，觀察是否有出血面，若仍有出血，則再次充盈球囊，直至無活動性出血，對子宮切口進行縫合。單次阻斷時間控制在15 min以內(nèi)，超過15 min者，待恢復(fù)血流1～2 min后再行阻斷。胎盤廣泛植入、無法取出胎盤者在阻斷腹主動脈的情況下直接行子宮切除。

1.2.2 對照組 子宮肌層切開娩出胎兒后，擴張球囊阻斷血供，其余操作與切開子宮肌層同時行球囊阻斷相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸濁液量、子宮切除率)，新生兒預(yù)后(1 min Apgar評分、5 min Apgar評分)，術(shù)后恢復(fù)情況(產(chǎn)后出血、轉(zhuǎn)ICU率、術(shù)后子宮動脈栓塞、住院時間)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液量明顯短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者的子宮切除率為1.92%(1/52)，與對照組的2.50%(1/40)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時長(min)術(shù)中出血量(mL)輸入紅細(xì)胞懸液量(U)觀察組對照組t值P值52 40 97.35±14.18 118.52±21.63 5.657 0.001 746.73±354.68 925.86±407.53 2.250 0.027 1.73±1.52 3.18±1.26 4.879 0.001

2.2 兩組患者的新生兒預(yù)后比較 兩組患者的新生兒娩出后的1 minApgar評分、5 minApgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的新生兒預(yù)后比較(±s，分)

表3 兩組患者的新生兒預(yù)后比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)52 40 1 minApgar評分9.51±1.46 9.44±1.32 0.238 0.813 5 minApgar評分9.92±0.53 9.83±0.75 0.674 0.502

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組2例出現(xiàn)術(shù)后感染，對照組1例術(shù)后第2天高熱，排除他因后考慮為感染引起，3例患者經(jīng)積極對癥處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%(2/52)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%(1/40)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.130，P=0.719)。

3討論

前置胎盤指妊娠28周后，胎盤位置低于胎先露處，附著于子宮下緣達到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，以無痛性陰道出血為主要臨床表現(xiàn)。前置胎盤一旦出現(xiàn)則病情嚴(yán)重，母嬰健康與生命安全受到嚴(yán)重威脅，若患者有剖宮產(chǎn)史，且此次妊娠胎盤在原瘢痕處附著，則定義為兇險性前置胎盤[3]。合并胎盤植入的患者術(shù)中可能出現(xiàn)大出血、低血容量性休克，超過50%的患者需切除子宮[4]。

近年來許多臨床醫(yī)生致力于尋找前置胎盤止血的有效手段，并探索出了腹內(nèi)主動脈球囊置入阻斷術(shù)等術(shù)式，已被證實可有效控制術(shù)中出血、降低子宮切除率，但阻斷時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)文獻研究，目前主要傾向于在胎兒娩出同時或胎兒娩出后實施腹主動脈阻斷，如趙先蘭等[6]的報道中提出在剖宮產(chǎn)胎兒娩出同時行球囊充盈腹主動脈阻斷；李繼軍等[7]的報道提出在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出即刻行球囊阻斷，可更有效控制出血。

本研究顯示，觀察組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液量，以及產(chǎn)后出血發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU率均低于對照組。在切開子宮肌層的同時實施阻斷，進入宮腔瞬間出血顯著減少，可保證術(shù)者操作過程中術(shù)野清晰，便于新生兒娩出以及胎盤的處理，因此可減少出血，縮短手術(shù)時間，減少輸血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU率[8]。在子宮切開時實施球囊封阻斷，可在胎兒娩出時維持子宮內(nèi)壓，避免胎盤剝離而引發(fā)大出血[9]。目前認(rèn)為，導(dǎo)致兇險性前置胎盤患者新生兒窒息的影響因素主要是胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前大出血[10]。既往研究表明，腹主動脈球囊阻斷后，子宮胎盤血供被切斷，若發(fā)生于胎兒娩出前，可延長宮內(nèi)缺血缺氧的時間，進而導(dǎo)致胎兒窘迫風(fēng)險增加[11-12]。本研究中，兩組新生兒娩出1 minApgar評分、5 minApgar評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示切開子宮肌層同時行腹主動脈球囊阻斷并未增加新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險。林靚[13]的報道也表明，若在切開子宮肌層時阻斷腹主動脈，并在1 min內(nèi)將胎兒迅速娩出，并不會增加新生兒窒息的風(fēng)險。腹主動脈球囊阻斷術(shù)可能引發(fā)動脈血栓等并發(fā)癥，而球囊阻斷時間對這些并發(fā)癥有重要影響，因此本研究中所有患者球囊阻斷時間單次均限制在15 min以內(nèi)[14-15]。同時，術(shù)中球囊導(dǎo)管拔除后，應(yīng)再次行腹主動脈造影，確認(rèn)股動脈、腹主動脈完整性，并加強術(shù)后管理。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中切開子宮肌層同時行腹主動脈球囊阻斷較胎兒娩出后實施阻斷對于術(shù)中、術(shù)后出血的控制效果更佳，且不會增加新生兒窒息風(fēng)險。但臨床實際應(yīng)用中，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者更需不斷積累臨床經(jīng)驗與手術(shù)技巧，防范各種并發(fā)癥。