Ⅰ期切除吻合術在左半結腸癌合并急性腸梗阻患者中的應用

何錦生，蔡偉勤，姚玉玲

肇慶市端州區華佗醫院外科1、骨科2，廣東 肇慶 526040

結腸癌多屬于浸潤性癌，容易造成腸腔狹窄引發急性腸梗阻，其發生率為8%～20%[1]。左半結腸癌由于早期癥狀隱匿，患者表現為急性腸梗阻癥狀時往往已是癌癥晚期，因此給治療上帶來困難，對于手術方式選擇也一直存在較大爭議。以往研究認為，左半結腸癌患者行Ⅰ期切除吻合術術后腹腔感染或者吻合口瘺發生率較高，因此建議行分期切除吻合[2]。但行分期切除卻存在患者手術不能耐受、術后5年生存率下降的風險[3]。隨著近年來醫療技術的不斷進步，目前越來越多研究均傾向于Ⅰ期切除吻合術治療合并急性腸梗阻的左半結腸癌是可行的[4]，術后效果也較好。本研究探討了左半結腸癌合并急性腸梗阻患者行Ⅰ期切除吻合術治療的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年5月間肇慶市端州區華佗醫院診治的60例合并急性腸梗阻的左半結腸癌患者為研究對象。納入標準：①經影像學檢查、病理學檢查確診為結腸癌并腸梗阻；②均行根治性切除術，且腹部為首次手術。排除標準：①行姑息性手術者；②腫瘤轉移需要行多臟器切除者；③有嚴重心血管病或者嚴重肝腎功能異常無法行手術者；④既往有腹部手術史者；⑤近期行其他大手術者；⑥術前接受放療、化療患者。根據隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男性18例，女性12例；年齡40～78歲，平均(58.62±10.84)歲；梗阻時間1～8 d，平均(3.92±1.15)d；腫瘤位于乙狀結腸17例，結腸脾曲8例，降結腸5例。對照組中男性20例，女性10例；年齡44～80歲，平均(60.15±11.13)歲；梗阻時間1～6 d，平均(3.68±1.10)d；腫瘤位于乙狀結腸15例，結腸脾曲9例，降結腸6例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 手術方法 患者手術前12 h禁食，術前6 h禁飲水。于術前給予胃腸減壓，梗阻嚴重的患者給予清潔灌腸。

1.2.1 觀察組 該組患者給予Ⅰ期切除吻合術治療。患者仰臥位，麻醉方式采用全麻。取常規左側腹直肌切口，直視下對病變進行定位和評估，觀察病變部位、大小、梗阻程度、腸管活性及周圍滲出情況。定位、游離成功后用鉗夾對腫瘤的近端進行結扎，并將腸段系膜切斷，切斷腫瘤血供的同時對手術野內出血點進行準確止血。而后將病變節段腸管自切口移出，以鉗夾準確夾斷病變腸管遠端，將腫瘤切除，切緣超過腫瘤邊緣2 cm。自結腸病變近端以雙手交替擠壓，將內容物排出，操作務必輕柔，避免腸道內容物污染切口及腹腔。而后自根部將闌尾切除，造口成功后置入18號Foley導尿管待用。將事先配備好的含慶大霉素的灌腸液注入近端結腸，用雙手繼續輕柔交替擠壓腸管，將內容物及灌腸液排出直至腸道流出灌洗液變清。再經闌尾部導尿管注入0.5%甲硝唑200 mL，排凈后關閉闌尾造口并縫合。清潔消毒并進行結腸-結腸吻合或結腸-直腸吻合，常規進行腹腔沖洗，待沖洗液變清亮后留置引流(吻合口旁)，清點手術器械無誤，逐層縫合腹壁切口。

1.2.2 對照組 該組患者給予分期手術治療。Ⅰ期先進行橫結腸造瘺，對結腸腫瘤進行根治性切除，切緣需超過腫瘤邊緣2 cm，常規清潔、消毒后將斷端縫合。經對癥支持治療，待患者身體狀態及實驗室檢查滿足手術條件后進行Ⅱ期手術，將腸道遠端開放并進行結腸-結腸吻合或結腸-直腸吻合，管壁橫結腸瘺口，常規腹腔沖洗，留置引流，逐層關閉腹腔。所有患者術后均給予胃腸減壓、營養支持和抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 ①手術及術后恢復情況：包括手術時間、淋巴結清掃數量、胃腸功能恢復時間、總住院時間；②術后并發癥發生情況；③生活質量：術后1年，采用生活質量綜合評定問卷(general quality of life inventory-74，GQOLI-74)[5]評價生活質量，共有心理功能、社會功能、物質生活和軀體功能四個維度。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術及術后恢復情況比較 觀察組患者的手術時間、胃腸功能恢復時間、總住院時間明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者淋巴結清除數量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術及術后恢復情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術及術后恢復情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數30 30手術時間(h)3.58±0.62 5.41±0.97 5.521＜0.05淋巴結清除數量(個)12.71±1.18 12.86±1.20 1.623＞0.05胃腸功能恢復時間(d)3.35±0.88 5.61±1.34 4.374＜0.05總住院時間(d)17.42±2.34 28.62±2.64 8.646＜0.05

2.2 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥總發生率為13.33%，與對照組的6.67%比較差異無統計學意義(χ2=0.495，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術后并發癥比較(例)

2.3 兩組患者隨訪1年的生活質量評分比較 觀察組患者的心理功能、社會功能、物質生活和軀體功能4個維度得分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生活質量評分比較(±s，分)

表3 兩組患者的生活質量評分比較(±s，分)

觀察組對照組t值P值30 30 64.15±5.57 52.64±4.82 9.272＜0.05 68.04±5.05 54.53±5.01 11.208＜0.05 66.03±6.14 53.62±5.06 8.852＜0.05 62.35±4.46 48.24±3.75 14.155＜0.05

3 討論

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，主要臨床表現包括大便帶血、大便性狀的改變等，有部分患者因腹部腫物或腸梗阻癥狀就診。其中，伴有急性腸梗阻的結腸癌治療難度較大。目前臨床上對合并急性腸梗阻的左半結腸癌的治療主要以手術為主，目的是解除患者梗阻狀態以及對腫瘤進行根治性切除。但是左半結腸由于鄰近直腸和肛門，腸壁血運差，腸內壓力大，容物包含細菌多，因此發生吻合口瘺、腹腔和傷口感染的概率大大增加，給治療帶來了困難。

對于伴有急性腸梗阻的左半結腸癌，目前常用的手術方法為Ⅰ期切除吻合術和分期切除吻合術。兩者區別在于Ⅰ期切除吻合術是把腫瘤切除，結腸斷端吻合和造瘺在一次手術中全部完成，而分期手術則是通過Ⅰ期切除腫瘤并且結腸造瘺、Ⅱ期進行結腸口吻合[6-7]。以往研究分析認為，Ⅰ期切除吻合術術后發生感染以及吻合口瘺的概率較分期手術高，但是分期手術由于需要對患者進行2次手術，對患者創傷較大，導致患者術后的恢復較慢[8-9]。并且有研究認為行分期手術患者可能存在癌細胞擴散的風險，因此綜合考慮Ⅰ期切除吻合術更適于合并急性腸梗阻左半結腸癌的治療[10-11]。近年來，隨著結腸癌手術的不斷進步以及灌洗技術的不斷改進，特別是抗生素藥物用于腸道灌洗，使術后感染的概率得到大大下降[12-13]。本研究通過對比發現，Ⅰ期切除吻合術和分期切除吻合術術后感染以及吻合口瘺的發生率差異無統計學意義，說明術后并發癥不再成為手術方式選擇的考慮因素，而并發癥發生率下降可能與應用慶大霉素和甲硝唑的灌洗液應用有關。

生活質量是衡量患者生理、心理、社會適應能力的一個綜合指標，也是目前臨床上對疾病預后以及臨床治療效果的有效評價手段。結腸癌患者由于經歷手術和造口，容易造成患者自卑、緊張、焦慮、煩躁等一系列心理問題，極大的影響了患者生活質量[14-15]。因此患者術后生活質量問題需要進行特別關注。本研究顯示，行分期切除吻合術患者術后生活質量明顯低于Ⅰ期切除術患者，這是由于分期手術需要先進行腫瘤切除并造瘺，擇期再進行第二次手術進行造瘺口還納吻合，患者經歷兩次手術創傷以及在等待第二次手術時候的緊張不安都會影響到患者生活質量。

綜上所述，Ⅰ期切除吻合術相較于分期切除吻合術可有效的避免患者二次手術的痛苦，患者手術和住院時間更短，術后生活質量更高，因此可以作為治療合并急性腸梗阻的左半結腸癌的常規術式。