腹腔鏡下根治性全膀胱切除術加尿流改道術治療膀胱癌的療效及OPNI、NLR檢測的臨床價值

秦京軍，嚴萌

韓城市人民醫院泌尿外科，陜西 渭南 715401

膀胱癌是臨床發病率最高的泌尿系統惡性腫瘤，治療困難且預后效果差，具有極高的致殘致死率，且近年來發病人數日益增多，嚴重威脅到人民群眾的生命健康與社會生活[1]。目前，采用腹腔鏡下根治性膀胱全切術加尿流改道術是治療膀胱癌的主要方法，但該術式治療時間長，術式復雜，治療創口面積大，術后發生并發癥情況較多，且術后復發率較高，病理級別低的患者術后復發率也達55%，部分患者復發后還存在腫瘤進一步惡化的情況[2]。患者的年齡、體質量指數(BMI)等基礎條件是影響患者預后的相關因素，但這些因素具有不可控性，需要尋找固定有效的評估標志物進行觀察，通過觀察及時變換治療方案，減少患者術后并發癥發生情況，促進患者預后恢復。隨著醫療技術的進一步發展，有研究指出機體免疫炎癥反應與全身營養狀態指標能夠對惡性腫瘤術后并發癥及預后風險評估產生關鍵作用[3]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是系統炎癥反應的有效指標，與諸如胃癌、肺癌等多項腫瘤預后相關；預后營養指數(OPNI)早期用來評估外科手術患者營養狀況及手術并發癥，與腫瘤預后情況密切相關，可以有效判斷患者預后風險[4-5]。本研究旨在探討腹腔鏡下根治性全膀胱切除術加尿流改道術治療膀胱癌患者的療效及OPNI、NLR檢測的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年6月于韓城市人民醫院行腹腔鏡下根治性全膀胱切除術加尿流改道術的120例膀胱癌患者的診療資料。其中男性97例，女性23例；年齡41～83歲，平均(63.35±9.27)歲；BMI平均(22.73±2.81)kg/m2。依據患者工作特征曲線(ROC曲線)確定OPNI和NLR的最佳分界點，將其分為OPNI低組(OPNI＜46.93，85例)和OPNI高組(OPNI≥46.93，35 例)、NLR 低組(NLR＜2.50，57 例)和NLR高組(NLR≥2.50，63例)。納入標準：①術后病理證實為膀胱癌；②術前血常規正常無感染情況；③臨床資料完整。排除標準：①術前接受過放化療；②隨訪資料不完整或無；③圍術期發生嚴重并發癥。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 整理收集所有患者的診療資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、腫瘤及病理情況等。患者手術治療前進行血常規檢查，根據患者檢查結果計算OPNI及NLR，OPNI=白蛋白值(g/L)+5×淋巴細胞總數(109/L)，NLR=中性粒細胞總數(109/L)/淋巴細胞總數(109/L)。

1.2.2 手術方法 ①患者采取仰臥位，為患者進行全身麻醉，麻醉效果出現后在患者臍下正中位置進行切口，長度約為1 cm；②為患者進行套管置入，套管長度一般在10 cm，該套管即為腹腔鏡入口通道；③于患者腹部兩側髂骨前上棘3 cm、臍下5 cm左右的位置，分別置入4個套管，通過腹腔鏡支持，清除周圍膀胱結，隨后開始根治性膀胱切除手術；④手術通道進入患者腹腔，取出長度約為40 cm的回腸，以縱行手術通道剖開進行“M”型折疊，使用可吸收手術縫合線進行內翻縫合，形成貯尿囊；⑤兩側輸尿管末端打開切口，先將人工反流乳頭置于貯尿囊內1 cm位置，將輸尿管外膜肌層與貯尿囊以縫線進行縫合，輸尿管連接口語單J管相接引出體外；⑥將患者貯尿囊底部開口，將新膀胱置入患者盆腔，恢復腹膜連續性，通過腹腔鏡觀察新膀胱是否與尿道端口吻合，留置尿管。置尿管及支架需術后2～4周拔除。

1.2.3 隨訪方法 患者預后恢復期間對患者進行上門隨訪或門診隨訪，術后1年內隨訪3～6次，之后每12個月隨訪1～2次。隨訪內容包含患者血常規、生化、腹盆腔超聲及CT檢查。末次隨訪時間為2019年6月。無復發生存時間即患者首次確診膀胱癌至術后治療首次復發時間，而未復發時間至患者死亡為術后隨訪截止時間。

1.3 觀察指標 比較四組患者的臨床特征和術后1～3年預后情況，并評估OPNI及NLR對患者預后的預測價值。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Cox比例風險模型進行單、多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OPNI分組患者的臨床特征比較 OPNI高、低兩組患者的年齡、BMI比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者的性別、吸煙情況、腫瘤大小、腫瘤數量、病理分級及病理分期比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 OPNI分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

表1 OPNI分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

性別男性女性BMI(kg/m2)吸煙有無腫瘤大小(cm)＜3≥3腫瘤數量少發多發病理分級低級別高級別病理分期T0 T1 2.94)7.06)74(87.06)11(12.94)21.78±2.90 37(43.53)48(56.47)19(22.35)66(77.65)39(45.88)46(54.12)14(16.47)71(83.53)44(51.76)41(48.24)17(48.57)18(51.43)30(85.71)5(14.29)23.19±3.12 10(28.57)25(71.43)10(28.57)25(71.43)13(37.14)22(62.86)9(25.71)26(74.29)21(60.00)14(40.00)5.430 0.203 8.725 3.006 0.479 2.526 2.329 1.143 0.018 0.659 0.006 0.075 0.492 0.114 0.131 0.292

2.2 NLR分組患者的臨床特征比較 NLR高、低兩組患者的腫瘤大小、腫瘤數量、病理分級及病理分期比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者的年齡、性別、BMI及吸煙情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 NLR分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

表2 NLR分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

因素年齡(歲)＜65≥65性別男性女性BMI(kg/m2)吸煙NLR低組(n=57)NLR高組(n=63)有無28(49.12)29(50.88)47(82.46)10(17.54)22.73±2.92 16(28.07)41(71.93)25(39.68)38(60.32)57(90.48)6(9.52)22.42±3.04 24(38.10)39(61.90)χ2/t值5.430 0.203 8.725 3.006 P值0.018 0.659 0.006 0.075腫瘤大小(cm)＜3≥3腫瘤數量少發多發病理分級低級別高級別病理分期18(31.58)39(68.42)39(68.42)18(31.58)16(28.07)41(71.93)11(17.46)52(82.54)30(47.62)33(52.38)10(15.87)53(84.13)0.479 2.526 2.329 0.492 0.114 0.131 T0 T1 40(70.18)17(29.82)25(39.68)38(60.32)1.1430.292

2.3 OPNI分組患者的術后1～3年無復發生存率比較 OPNI低組患者術后2、3年無復發生存率明顯低于OPNI高組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 OPNI分組患者的術后1～3年無復發生存率比較[例(%)]

2.4 NLR分組患者的術后1～3年無復發生存率比較 NLR高組患者術后2、3年無復發生存率明顯低于NLR低組，差異有統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 NLR分組患者的術后1～3年無復發生存率比較[例(%)]

2.5 影響患者預后的單因素分析 Cox單因素分析顯示：腫瘤大小、腫瘤數量、病理分級、病理分期、OPNI及NLR與患者預后密切相關(P＜0.05)，見表5。

表5 影響患者預后的單因素分析

2.6 影響患者預后的多因素分析 將Cox單因素分析中有統計學意義的因素納入Cox多因素分析，結果顯示：病理分級、OPNI、NLR是影響患者預后的獨立危險因素(P＜0.05)，見表6。

表6 影響患者預后的多因素分析

3 討論

近年來，我國膀胱癌的發病率逐年升高，患者臨床癥狀多表現為血尿、下腹腫痛等，若治療不及時，會對患者生命安全產生極大威脅[6]。目前，腹腔鏡下根治性全膀胱切除術加尿流改道術是膀胱癌治療最為有效的手段之一，該術式治療包含膀胱切除、盆腔淋巴結清掃、尿流改道等；但手術時間長，過程較為復雜，且患者預后效果不佳，復發患者甚至出現腫瘤進一步惡化，對患者生命安全造成嚴重威脅[7-8]。因此，在手術治療前正確有效對患者預后風險進行評估顯得尤為重要。目前，有研究表明，患者機體免疫炎癥反應及營養狀態與術后患者惡性腫瘤并發癥發生率緊密相關，其中具有代表性指標包括OPNI、NLR。

本研究回顧性分析120例腹腔鏡下根治性全膀胱切除術加尿流改道術膀胱癌患者的診療資料，發現OPNI低組患者術后2、3年無復發生存率均明顯低于OPNI高組，NLR高組患者術后2、3年無復發生存率均明顯低于NLR低組。分析術前OPNI、NLR檢測值對患者術后預后的預測價值，進一步發現術前OPNI、NLR檢測值適合作為患者預后不良的獨立危險因素予以參考，并且能對治療方案制定及患者術后護理方式的選擇提供一定參考價值。

OPNI以營養與免疫為基礎，是專業系統性的評估工具，是評估術后預后的有效預測指標，工具計算以血清白蛋白與外周血淋巴細胞計數為指標進行。肝臟能夠合成白蛋白，人體蛋白質攝入不足會導致白蛋白下降，這一指標下降能夠作為慢性蛋白質營養不良指標清晰反映患者的機體營養情況；患者近期營養狀況同樣可以由淋巴細胞總數反映出來，患者免疫功能的下降與機體營養不良均會引起淋巴細胞總數下降[9-10]。OPNI能夠反映患者機體營養與免疫狀態，當人體病發惡性腫瘤時，其能量處于持續消耗狀態，隨著腫瘤的進一步惡化，患者營養狀態愈發下降，導致免疫功能出現障礙，增加患者圍術期并發癥發生概率，導致其術后預后恢復效果差[11-12]。本研究顯示，患者OPNI的高低與其年齡、BMI有關，低OPNI患者的年齡更大、BMI更為低下，原因可能在與患者年齡高、機體臟器功能退化、合成代謝進一步衰減。通過對患者預后多因素分析，結果顯示患者OPNI與患者的預后情況相關，低OPNI指標患者預后情況較差，提示OPNI是能夠影響患者預后效果的獨立危險因素，對患者預后情況預測及護理方法的選擇具有一定臨床價值。

目前研究認為，癌癥會引起患者機體炎癥反應，從而導致相對中性粒細胞升高和淋巴細胞減少，進而導致促血管生成的促血管壁生長因子及抗凋亡因子的增多，而淋巴細胞抗腫瘤活動減弱，致使惡性腫瘤快速發展[13-14]。NLR能夠有效反映機體炎癥反應，NLR升高表明患者體內中性粒細胞計數升高和(或)淋巴細胞計數降低。其中，中性粒細胞能夠通過產生可溶性因子、蛋白酶來加快腫瘤生長，產生血管生長因子促進瘤血管生成，并且能夠抑制效應T細胞和NK細胞發揮細胞功能，進一步促進腫瘤的生長與轉移；淋巴細胞計數降低表明人體免疫功能下降，對腫瘤的監視抵抗作用下降，使腫瘤轉移更為輕松[15-16]。因此，NLR能夠清晰反映系統性炎癥反應與免疫功能是否完備，高NLR與患者病情及預后呈負相關，可以作為惡性腫瘤預后評判指標。本研究顯示，患者NLR的高低與其腫瘤大小、腫瘤數量、病理分級及病理分期有關，高NLR患者的腫瘤直徑更大、腫瘤多發、病理級別更高、病理分期更晚。對患者預后進行綜合性分析后，提示NLR與患者預后情況相關，高NLR患者預后較差，說明NLR能夠作為有效評估指標參與到惡性腫瘤臨床治療當中，判斷膀胱癌患者預后恢復情況。

綜上所述，腹腔鏡下根治性全膀胱切除術加尿流改道術膀胱癌患者術前OPNI、NLR檢測可以有效預測患者預后情況，患者OPNI低、NLR高會導致其預后不良，降低術后無復發生存率。病理高級別、OPNI低、NLR高是影響患者預后的獨立危險因素，術前OPNI、NLR檢測有利于及時采取有效措施改善患者炎癥反應和營養狀況，對促進患者預后起積極作用。