機械振動排痰聯合纖維支氣管鏡治療重癥肺炎療效觀察

程添長，梁偉杏，鄧梓銘，徐永樂

肇慶市高要區人民醫院重癥醫學科，廣東 肇慶 526040

重癥肺炎是重癥監護病房臨床上最常見的急危重癥之一，常由多種細菌混合感染所致，單純的抗感染治療無法在病灶局部達到理想的藥物濃度[1]。呼吸衰竭是本病常見且嚴重的并發癥，一旦合并呼吸衰竭常常需要機械通氣治療，但是建立人工氣道后其呼吸道失去正常功能，增加氣道內分泌物，影響通氣。因此，目前重癥肺炎仍具有病情危重、進展快、預后差的特點，有研究顯示重癥肺炎患者的病死率高達30.0%～40.0%[2-3]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是一種新型的診療方法，通過支氣管鏡將生理鹽水等灌注到肺泡內，同時操作在可視的條件下進行，在吸出灌洗液的同時將氣道分泌物清除[4]。機械通氣患者清除氣道分泌物的能力較差，本研究進一步探討了機械振動排痰聯合纖維支氣管鏡治療重癥肺炎的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年10月期間高要區人民醫院重癥醫學科收治的82例重癥肺炎患者為研究對象。納入標準：①年齡在18歲及以上；②符合重癥肺炎的診斷標準[5]，合并呼吸衰竭：動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及(或)二氧化碳分壓(PaCO2)≥50 mmHg以上；③采用氣管插管、機械通氣治療。排除標準：①年齡＜18歲；②合并顱腦外傷、腦血管意外、嚴重心律失常、急性心肌梗死、消化道出血、咯血者、惡性腫瘤者。根據隨機數表法將患者分為觀察組42例和對照組40例。觀察組中男性25例，女性17例；年齡56～84歲，平均(76.2±5.1)歲；體質量39～88 kg，平均(58.2±11.4)kg；急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分18～26分，平均(21.9±3.4)分。對照組中男性23例，女性17例；年齡48～85歲，平均(74.1±7.8)歲；體質量 38～89 kg，平均(59.3±10.8)kg；APACHEⅡ評分18～25分，平均(22.1±3.2)分。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均常規給予β-內酰胺類等廣譜抗生素抗感染治療，同時給予對癥處理如擴張支氣管、營養支持、維持酸堿和水電解質平衡等，均接受機械通氣治療。對照組患者接受支氣管鏡肺泡灌洗治療，方法：經氣管插管將氣管鏡送入氣管，逐級觀察氣管以及主支氣管、肺葉、肺段、亞段支氣管，根據胸部影像學檢查的結果，定位肺部病變位置，盡可能抽吸干凈氣道內的分泌物。然后灌注37.0℃生理鹽水，反復沖洗氣道、肺泡。灌洗結束后，注入抗生素稀釋液并保留。觀察組患者灌洗治療同對照組，但是在纖支鏡治療前先應用振動排痰儀進行振動排痰治療，依據患者的具體情況選擇合適頻率的對背部進行叩擊，起到振動排痰的作用，治療完成后再進行灌洗治療。

1.3 觀察指標 治療前及纖維支氣管鏡治療2 h后，兩組患者均抽取動脈血檢測動脈血氣分析指標，測定并計算氧合指數(PaO2/FiO2)；記錄反映患者呼吸功能的呼吸機參數[呼吸做功(WOB)和動態順應性(Cydn)]；記錄機械通氣時間，住重癥監護室(ICU)時間，并統計患者的28 d死亡率。

1.4 療效判斷標準[6]患者出院時對臨床療效進行判斷。顯效：指患者經治療后，呼吸系統癥狀如發熱、咳嗽和肺性腦病等消失，血常規中白細胞計數及中性粒細胞百分比等炎癥指標恢復正常，血氣分析指標包括PaCO2≤50 mmHg，PaO2≥80 mmHg。胸部影像學檢查提示肺復張，病灶吸收完全或僅有少許纖維條索陰影。有效：則指患者治療后上述臨床癥狀獲得了明顯的緩解，血清炎癥指標下降，PaO2在70～80 mmHg，PaCO2則在50～70 mmHg，胸部影像學檢查提示肺葉部分復張，炎癥病灶較前吸收。無效：則指達不到上述標準甚至出現病情加重、進展。以顯效和有效例數計算有效率。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的呼吸功能比較 治療前，兩組患者的PaO2/FiO2、Cdyn及WOB水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PaO2/FiO2、Cdyn水平明顯提高，WOB水平明顯降低，且觀察組患者改善較對照組更明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的呼吸功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數PaO2/FiO2 Cdyn(mL/cmH2O) WOB(J/L)觀察組對照組t值P值42 40治療前279.14±56.98 280.38±42.76 0.094＞0.05治療后382.47±60.42a 351.37±44.31a 2.657＜0.05治療前20.38±5.73 20.73±4.90 0.128＞0.05治療后38.43±4.50a 31.82±8.64a 4.904＜0.05治療前1.15±0.12 1.17±0.14 0.114＞0.05治療后0.67±0.24a 0.95±0.36a 4.163＜0.05

2.2 兩組患者的機械通氣時間、住ICU時間和28 d死亡率比較 觀察組患者的機械通氣時間、住ICU時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患者的28 d死亡率為4.76%(2/42)，與對照組患者的7.50%(3/40)比較差異無統計學意義(χ2=0.268，P＞0.05)。

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為88.10%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統計學意義(χ2=3.973，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的機械通氣時間、住ICU時間比較(±s，d)

組別觀察組對照組t值P值例數42 40機械通氣時間6.07±1.12 8.46±2.25 6.134＜0.05住ICU時間7.96±2.38 11.85±3.67 5.722＜0.05

表3 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

肺炎是常見呼吸道感染性疾病，其在65歲以上老年人群中的發病率高達55.6%，也是引起老年人死亡的主要原因[7]。肺炎如未進行及時的治療，病情進一步進展可導致重癥肺炎的發生。重癥肺炎指肺炎患者在合并呼吸系統癥狀之外尚合并其他臟器功能的損傷，并表現出全身中毒癥狀[8]。一旦老年患者合并呼吸衰竭，往往早期出現血流動力學不穩定的情況，容易發展至多器官功能障礙綜合征以致死亡，因而重癥肺炎的合理診治一直是臨床研究的重點[9]。由于重癥肺炎常常合并胸痛或乏力癥狀，且接受呼吸機治療的患者氣道分泌物排除能力明顯下降，加之氣道分泌物多且黏稠、痰栓形成等情況，易引起細支氣管的梗阻而導致肺不張的發生，明顯降低患者的通氣功能及換氣功能。傳統的積極控制感染、叩背法及霧化吸入及藥物祛痰、吸痰等方法常常難以取得滿意的效果。缺氧是其核心機制，機械通氣因為可以有效改善缺氧和CO2潴留，是治療呼吸衰竭的重要手段[10-11]。

近年來，纖維支氣管鏡在重癥肺炎的診治中得到了較為廣泛的臨床應用，其優勢在于直視下進行操作，可以直接的觀察氣管、支氣管管腔黏膜病變及管腔阻塞情況：(1)通過使用灌洗液進行肺泡灌洗，進而準確的清除炎性分泌物和痰痂，特別是可以清除小氣道內的分泌物和痰栓[12]，從而改善患者支氣管和肺泡的通氣，促進炎癥的吸收；(2)通過肺泡灌洗的濕化作用，可以使氣道受到刺激而加強咳嗽反射，促進氣道分泌物的排出；(3)灌洗完成后可以在病灶部位加抗生素，使藥物直達病灶，發揮較好的抗菌效果[13-14]。李斯南[15]研究指出，重癥肺炎合并呼吸衰竭應用纖維支氣管鏡治療，有利于肺部呼吸功能的改善，同時減輕患者的炎性反應。重癥肺炎患者自主咳痰能力差，分泌物不易排出，臨床上多使用吸痰管進行吸取，這類方式無法吸取深部組織痰液，清除效果差。纖維支氣管鏡具有局限性，僅可到達淺段支氣管，對于更深部的痰液無效。研究結果顯示，治療2 h后，兩組患者PaO2/FiO2、Cdyn水平均有明顯提高，WOB水平明顯降低，且觀察組患者改善更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)。氧合指數是反映機體氧合狀況的重要指標，其中PaO2/FiO2水平越高則代表患者的呼吸道越通暢，因此該結果也說明機械振動排痰聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可以改善患者肺泡氧合功能、呼吸功能。此外，本研究還顯示觀察組患者機械通氣時間、住ICU時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。雖然兩組患者28 d死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但是觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，表明了聯合治療可以縮短患者的病程，提高臨床療效。原因在于振動排痰通過震動患者胸壁，松動痰液，同時也可以使細小氣道內的黏液、分泌物轉移到大氣道；隨后再應用纖維支氣管鏡灌洗，這樣有利于氣道內尤其是細小氣道內分泌物排出[16-17]。

綜上所述，機械振動排痰聯合纖維支氣管鏡治療重癥肺炎，對患者肺泡氧合功能、呼吸功能功能的改善更加有利，可以縮短患者的病程，提高臨床療效，值得臨床推廣應用。