腎小球硬化與特發性膜性腎病患者腎臟預后的相關性

韋翠美，何永成，李彤，肖小華，程媛，陳嘉，齊東麗，關米潔，許日聰

1.深圳大學第一附屬醫院老年醫學科，廣東 深圳 518000；2.深圳市第二人民醫院腎內科，廣東 深圳 518000

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是指以腎小球基底膜(GBM)上皮細胞下免疫復合物沉積伴GBM彌漫無規則增厚為特征的一組疾病，病因未明者稱為特發性膜性腎病(IMN)，是成年人腎病綜合征常見的病理類型之一[1]。新近研究結果顯示[2]，MN占原發性腎小球疾病(primary glomerular disease，PGD)的23.4%。IMN是繼IgA腎病后的又一高發腎臟病病理類型，同時也是導致終末期腎病的重要病因，約有20%的IMN患者在5～15年內進展至終末期腎病或死于相關并發癥[3-5]。近年來腎組織形態學改變，腎小球硬化病變，作為IMN患者預后評價的影響因素逐漸引起重視，但其研究結論存在明顯差異[5，7-8]。IMN患者腎臟病理伴有腎小球硬化形成其預后有密不可分的聯系。本研究回顧性分析我院腎內科近年來住院治療的IMN患者的臨床資料，通過ROC曲線確定本中心腎小球硬化比例預測IMN腎臟預后的最佳臨界點，根據該閾值對腎小球硬化比例進行分組，分析不同比例的腎小球硬化對腎臟預后的影響，為延緩IMN患者腎功能進展、改善預后提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2017年12月在深圳大學第一附屬醫院腎內科住院經腎活檢明確病理診斷為IMN患者236例。納入標準：(1)年齡≥16歲；(2)腎活檢腎小球數＞8個。排除標準：(1)年齡＜16歲；(2)腎活檢腎小球數＜8個；(3)急性腎損傷；(4)統性紅斑狼瘡、腫瘤、藥物、病毒性肝炎及其他感染等繼發性膜性腎病；(5)數據不全的原發性膜性腎病。最后符合納入標準并且具有完整臨床病理資料的IMN患者共200例，其中具有隨訪資料完整且隨訪時間大于6個月的患者共141例。

1.2 研究方法 本研究為單中心、回顧性隊列研究，隨訪終點時間為2019年1月15日。

1.2.1 臨床資料 收集患者腎穿時臨床資料，包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、用藥情況(ACEI類、ARB類、激素、免疫抑制劑)等。2017年11月美國最新高血壓定義[9]：收縮壓≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥80 mmHg，但有中國學者提出是否適合中國人群尚存在爭議，因此本研究還是沿用2014年《中國高血壓基層管理指南》[10]里的高血壓定義；腎病綜合征的診斷至少符合以下兩條依據：尿蛋白≥3.5 g/d，血漿白蛋白＜30 g/L[11]；慢性腎臟病(CKD)分期參照2002年KDOQI指南[12]。本研究eGFR由簡化的MDRD方程評估[13]；腎小球硬化比例是指病理中含腎小球球性硬化和/或腎小球節段硬化的腎小球數量占腎小球總數的比例。

1.2.2 病理資料 所有腎組織標本行光鏡、免疫熒光以及電鏡檢查。參考鄒萬忠腎活檢病理學[14]、王海燕教授的腎臟病學[15]。收集患者的病理資料：腎小管萎縮、腎間質炎癥細胞浸潤、腎小動脈壁增厚、硬化小球、節段硬化等。

1.2.3 分組 本研究中在具有完整隨訪資料的141例IMN患者中有41例(29.1%)伴有腎小球硬化，對伴有腎小球硬化形成的41例患者做ROC曲線分析，得出腎小球硬化比例預測腎臟預后的最佳臨界值為6.45%(AUC為0.703、特異度為80%、敏感度為53%)。根據最佳臨界值分為兩組，即腎小球硬化比例＜6.45%組141例和腎小球硬化比例≥6.45%組59例，見圖1。

圖1 腎小球硬化比例與IMN患者預后的ROC曲線

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0及Empower-Stats軟件進行統計學數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，非正態分布的資料用M(1/4，3/4)表示，分類變量以頻次(百分比)表示。χ2檢驗進行分類變量組間比較，t檢驗或秩和檢驗進行連續變量組間比較。正態分布的兩組連續性變量相關性分析采用Pearson相關性分析；非正態分布的兩組連續性變量之間采用Spearman相關性分析。采用單因素和多因素Logistic回歸方程分析腎小球硬化(節段硬化或者球性硬化)形成的危險因素。采用Kaplan?Meier法比較兩組腎臟生存率，以腎臟結局事件或研究終止日期(2019年1月15日)為隨訪終點。應用Cox比例風險模型分析腎小球硬化比例對腎臟預后的影響，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 共200例IMN患者納入本研究，男性占58.5%，平均發病年齡(44.8±14.9)歲；47.0%的患者合并高血壓；60.5%的患者使用RAS抑制劑；52.5%的患者使用糖皮質激素；使用免疫抑制劑的患者比例為33.5%。在200例IMN患者中，腎小球硬化比例≥6.45%的患者共59例(29.5%)。在具有完整隨訪資料的141例IMN患者，腎小球硬化比例＜6.45%有100例(70.9%)；腎小球硬化比例≥6.45%有41例(29.1%)。與腎小球硬化比例＜6.45%組比較，腎小球硬化比例≥6.45%組的患者，其血尿素氮、血清肌酐、甘油三脂較高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。本研究樣本平均(19.96±7.80)個腎小球，病理方面，腎小球硬化比例≥6.45%組的患者腎臟病理損害更重，腎間質炎癥細胞浸潤比例(89.83%)、腎小管萎縮比例(71.19%)以及腎小動脈增厚比例(62.50%)更高，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者病理分期差異具有統計學意義(P＜0.05)，與腎小球硬化比例＜6.45%的患者比較，腎小球硬化比例≥6.45%的患者Ⅰ期及Ⅰ～Ⅱ期膜性腎病的比例較高，可見腎小球硬化比例高的患者多集中在Ⅰ期、Ⅰ～Ⅱ期。治療方面，兩組患者ACEI/ARB、糖皮質激素及免疫抑制劑的使用差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者的人口學和臨床資料比較

表2 兩組患者的病理資料比較

2.2 腎小球硬化比例與CKD分期及病理分期之間的關系 上述結果提示腎小球硬化比例高的患者腎功能較差及膜性腎病分期不同，進一步探索IMN患者腎小球硬化比例與CKD分期之間及膜性腎病分期之間的關系。結果發現，不同CKD分期之間及不同膜性腎病病理分期與腎小球硬化比例差異有統計學意義(均P＜0.05)，進一步分析發現，隨著CKD分期的增高，腎小球硬化比例也表現出逐步增加的趨勢，趨勢變化具有統計學意義(P＜0.000 1)；隨著病理分期的增高，腎小球硬化比例也表現出逐步下降的趨勢，趨勢變化具有統計學意義(P=0.015 7)，見圖2。

圖2 CKD分期及病理分期與腎小球硬化比例的關系

2.3 腎小球硬化比例與人口學、臨床及病理指標的相關性 Pearson相關分析結果顯示：腎小球硬化比例與eGFR呈負相關(r=-0.366 2，P＜0.05)，即腎小球硬化比例越高，eGFR越低(即腎功能越差)；然而腎小球硬化比例與年齡呈正相關(r=0.201 3，P=0.004 3)，即年齡越大，腎小球硬化比例越高，見圖3。

圖3 腎小球硬化比例與eGFR、年齡的相關性(Pearson相關分析)

2.4 腎小球硬化形成的危險因素 將是否伴腎小球局灶節段硬化或者腎小球球性硬化形成作為因變量，采用Logistic回歸模型法分析腎小球硬化形成的危險因素。單因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、收縮壓、舒張壓、腎小管萎縮、腎間質炎癥細胞浸潤是腎小球硬化形成的相關因素；進一步多因素Logistic回歸分析結果顯示，腎小管萎縮(OR=4.05，95%CI 1.90～8.63，P=0.000 3)、腎間質炎癥細胞浸潤(OR=2.45，95%CI，1.03～5.80，P=0.042 2)是IMN患者腎小球硬化形成的獨立危險因素，見表3。

2.5 腎小球硬化比例與腎臟預后 在200例IMN患者中有141例具有完整隨訪資料，隨訪時間至少大于半年，截至2019年1月15日，平均隨訪時間(35.6±26.1)個月，共36例(25.5%)患者進入終點事件，采用K-M法繪制生存曲線圖，發現兩組患者腎臟存活率差異具有統計學意義(χ2=13.642 0，P=0.000 22)，結果提示腎小球硬化比例≥6.45%組腎臟存活率較差(圖4)；應用COX回歸模型分析校正混雜因素分析腎小球硬化比例對IMN腎臟預后的關系，發現腎小球硬化比例與腎臟預后密切相關：(1)隨著腎小球硬化比例增加，發生腎臟結局事件風險增加；模型0，腎小球硬化比例每增加1%，患者發生腎臟結局事件的風險會增加3%(模型 0：HR=1.03，95%CI，1.01～1.04，P=0.000 6)，當矯正了臨床及病理指標后(模型3)，發現腎小球硬化比例每增加1%，患者發生腎臟結局事件的風險會增加 13%(HR=1.13，95%CI，1.02～1.25，P=0.012 9)，比例明顯升高。(2)進一步比較兩組患者的腎臟預后；在未矯正其他混雜因素情況下，腎小球硬化比例≥6.45%的患者發生腎臟結局的風險較高(模型 0：HR=3.31，95%CI，1.68～6.52，P=0.000 5)；當矯正了臨床及病理指標后，腎小球硬化比例≥6.45%的患者發生腎臟結局的風險是腎小球硬化比例＜6.45%的11.42倍(模型3：HR=11.42，95%CI 2.49～52.49，P=0.001 7)，見表4。

表3 IMN患者腎小球硬化形成危險因素的Logistic回歸分析

圖4 兩組患者的腎臟生存曲線分析(Kaplan-Meier生存分析)

表4 腎小球硬化比例對IMN患者腎臟預后的Cox回歸分析結果

3 討論

IMN是一種慢性進展性疾病，其預后呈多樣化，在疾病臨床病理發展過程中有自發緩解傾向，然而有15%～20%的患者會在15年內進展至ESRD[4]。腎小球硬化特征是腎小球細胞的喪失和腎小球內細胞外基質合成增多，降解減少，導致過多的細胞外基質積聚。腎小球硬化是各種慢性腎臟疾病的最終結局，是慢性腎衰竭的主要病理基礎之一。DUMOULIN等[16]推測可能腎小球上皮側免疫復合物的沉積導致腎小球足細胞與腎小球基底膜剝離，進而導致腎小球節段硬化和球性硬化。腎小球硬化病變首先考慮到它與高血壓的顯著相關，其次，腎小球硬化往往提示著大量蛋白尿，而高血壓及大量蛋白尿是IMN患者腎功能進展的危險因素。1977年EHRENREICH等[6]發現在膜性病變的腎組織中約有30%合并腎小球節段病變。近年來腎小球節段硬化及腎小球球性硬化在IMN預后中的影響逐漸被重視。本研究200例IMN患者中共有84例患者合并有FSGS或腎小球球性硬化，比例高達42%。HEEFINGA等[17]對53例IMN患者進行研究，發現腎小球病理合并FSGS的患者腎活檢時血肌酐較高，病理方面腎間質纖維化較重，然而當伴FSGS和不伴FSGS者比較，兩者的腎臟存活率差異無統計學意義；預后分析顯示腎活檢時血肌酐水平是IMN腎臟死亡的獨立預測因素，而FSGS并不是IMN腎臟死亡的獨立危險因素。2004年發表在Kidney International上的日本的一項大型多中心研究，結果表明腎小球硬化比例≥20%是影響達到腎病綜合征水平的IMN患者腎臟預后的危險因素[18]。IMN在臨床及病理方面具有多態性特征，不能僅僅根據臨床指標來判斷患者病情，腎活檢病理特征對疾病的評估起著不可或缺的作用。

治療療效方面，本研究兩組患者緩解率差異無統計學意義。這可能與本研究樣本量較少，IMN疾病進展較慢，隨訪時間短，部分患者并未達到研究終點，同時腎小球硬化比例較既往研究低，有待未來擴大樣本量，密切隨訪，繼續探討不同腎小球硬化比例臨床病理特點及其與腎臟預后的關系。本研究腎小管萎縮、腎間質炎癥細胞浸潤是腎小球硬化形成的獨立相關因素，腎小球硬化比例≥6.45%的患者基線腎功能較差，同時其預后也較差。隨著腎小球硬化比例增加，發生腎臟結局事件的風險比例增加，也就是說腎小球硬化比例≥6.45%的患者更容易發生腎臟結局事件。這高度提示在臨床上應當對腎小球硬化比例≥6.45%的IMN患者及時予以重視并及早干預，從而早期延緩腎功能進展。

本研究尚有不足之處，樣本量較少，腎小球硬化包含了腎小球球性硬化及腎小球節段硬化，不能區分是腎小球節段硬化比例還是腎小球球性硬化比例對腎臟預后的影響，尚需日后收集大量樣本進一步對腎小球硬化比例(腎小球球性硬化比例/腎小球節段硬化比例)分層分析來探討腎小球硬化比例臨床病理特點及其對IMN預后的影響，為延緩IMN患者腎功能進展、改善預后提供臨床指導。