急性腦梗死患者血栓彈力圖與凝血功能的關系

白重陽，董軻

空軍軍醫大學第二附屬醫院唐都醫院檢驗科，陜西 西安 710000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是嚴重危害中老年人健康的腦血管疾病，血小板活化、凝血和纖溶系統失衡是ACI發病的主要原因之一[1]。凝血指標可反映ACI患者病情，其中纖維蛋白原(FIB)與腦梗死發病獨立相關[2]，D-二聚體是評價凝血/纖溶系統功能的客觀指標[3]。然而常規凝血指標只能評價部分凝血體系，對ACI病情評估存在一定局限性。血栓彈力圖(TEG)通過測定血凝塊形成速度、強度及穩定性評價血液凝固狀態和變化，能在短時間內反映血液凝固及溶解過程[4]。本研究擬探討ACI患TEG與凝血功能指標相關性，皆在為臨床ACI病情評估、治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年2月空軍軍醫大學第二附屬醫院唐都醫院收治的76例ACI患者為觀察組，其中男性39例，女性37例；年齡51～69歲，平均(65.39±3.71)歲；發病至入院時間6～22 h，平均(12.34±3.31)h。納入標準：①首次發病，經頭顱CT或MRI證實存在腦缺血灶，符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[5]；②發病24 h內入院；③依從性良好，入組前未接受抗凝、溶栓、抗纖等治療。排除標準：①出血性腦卒中或伴其他顱內疾病；②合并嚴重出凝血疾病、肝腎功能障礙；③伴嚴重精神異常、癡呆、昏迷患者；④同時參與其他臨床干預性研究。另選擇同時期在我院體檢的100例健康志愿者為對照組，男性59例，女性41例；年齡50～68歲，平均(65.15±3.64)歲。兩組受檢者的年齡、性別比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 觀察指標與檢測方法 所有受試者均抽取清晨空腹靜脈血6 mL，注入兩份EDTA-K2抗凝試管，分別用于TEG檢測和凝血功能指標檢測。(1)TEG檢測方法：向試管注入高嶺土混勻，加入0.2 mL氯化鈣，采用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000血栓彈力儀檢測，TEG參數包括凝血反應時間(R)、血細胞凝集塊形成時間(K)、血細胞凝集塊形成速率(α角)、血凝塊最大強度或硬度(MA)、凝血綜合指數(Cl)。(2)凝血指標檢測：采用美國ChronoLog 700系列血小板聚集儀測定血小板聚集率，全自動血凝儀CA-7000檢測凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(DD)、血漿纖維蛋白原(FIB)。

1.3 ACI病情評估 根據梗死面積大小將患者分為大梗死(直徑＞31 mm并累及2個腦解剖部位)15例，小梗死(直徑11.5～31 mm)25例，腔隙性梗死(直徑＜11.5 mm)36例。根據美國國立研究院腦卒中評定量表(NIHSS)評分結果將患者分為輕度組(NIHSS評分＜6分)28例；中度組(6分≤NIHSS＜14分)29例；重度組(NIHSS評分≥14分)19例。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。TEG、凝血功能指標之間相關性采用Pearson相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的TEG和凝血功能指標比較 觀察組患者的R、K明顯低于對照組，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而PT、APTT與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 不同梗死面積ACI患者的TEG和凝血功能指標比較 R、K隨著梗死面積的增大而降低，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB隨著梗死面積的增大而升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但不同梗死面積組間的PT、APTT比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 不同神經損傷程度ACI患者的TEG和凝血功能指標比較 R、K隨著神經缺損程度的增大而降低，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB隨著神經缺損程度的增大而升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但不同神經缺損程度組間的PT、APTT比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組受檢者的TEG和凝血功能指標比較(±s)

表1 兩組受檢者的TEG和凝血功能指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數76 100 R(min)5.32±0.42 6.43±0.95 9.500＜0.05 K(min)2.21±0.79 2.89±0.96 5.017＜0.05 α角(deg)61.35±8.54 56.32±4.28 12.654＜0.05 MA(mm)58.12±6.39 52.14±4.17 16.352＜0.05 Cl-0.23±0.06-1.57±0.44 26.346＜0.05血小板聚集率(%)65.32±12.51 53.21±9.75 10.254＜0.05 PT(s)11.64±1.25 11.53±1.39 0.265 0.826 APTT(s)27.51±3.26 28.15±3.62 0.326 0.759 DD(mg/L)0.39±0.12 0.25±0.06 10.125＜0.05 FIB(g/L)4.65±0.69 2.71±0.46 12.341＜0.05

表2 不同梗死面積ACI患者的TEG和凝血功能指標比較(±s)

表2 不同梗死面積ACI患者的TEG和凝血功能指標比較(±s)

注：與腔隙性梗死組比較，aP＜0.05；與小梗死組比較，bP＜0.05。

組別腔隙性梗死小梗死大梗死F值P值例數36 25 15 R(min)5.71±0.62 4.91±0.57a 4.21±.0.32ab 13.265＜0.05 K(min)2.81±0.92 2.53±0.74a 2.15±0.63ab 10.546＜0.05 α角(deg)58.25±5.24 60.24±6.29a 63.24±7.98ab 15.642＜0.05 MA(mm)53.26±5.64 56.34±7.95a 59.24±8.42ab 15.943＜0.05 Cl-0.26±0.08 0.35±0.11a 1.32±0.35ab 208.286＜0.05血小板聚集率(%)63.25±10.25 65.39±12.62a 69.32±13.46ab 8.592＜0.05 PT(s)11.24±1.32 11.64±1.52 11.64±1.35 1.235 0.658 APTT(s)27.61±3.39 27.75±3.25 27.62±3.42 0.265 0.959 DD(mg/L)0.29±0.07 0.35±0.05a 0.46±0.09a 32.561＜0.05 FIB(g/L)2.64±0.55 4.05±0.63a 5.01±0.72ab 9.652＜0.05

表3 不同神經損傷程度ACI患者的TEG和凝血功能指標比較(±s)

表3 不同神經損傷程度ACI患者的TEG和凝血功能指標比較(±s)

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。

組別輕度中度重度F值P值例數28 29 19 R(min)5.69±0.63 4.99±0.59a 4.11±.0.33ab 15.779＜0.05 K(min)2.82±0.95 2.55±0.72a 2.10±0.61ab 12.591＜0.05 α角(deg)58.61±5.33 60.39±6.52a 63.42±7.76ab 16.359＜0.05 MA(mm)53.32±5.35 56.65±7.25a 59.74±8.69ab 12.549＜0.05 Cl-0.28±0.08 0.36±0.11a 1.35±0.44ab 138.719＜0.05血小板聚集率(%)63.64±10.45 66.02±12.92a 69.53±13.56ab 13.264＜0.05 PT(s)11.26±1.41 11.52±1.49 11.71±1.42 0.165 0.956 APTT(s)27.79±3.42 27.82±3.63 27.93±3.52 0.192 0.825 DD(mg/L)0.21±0.06 0.37±0.11a 0.47±0.16ab 33.342＜0.05 FIB(g/L)2.52±0.59 4.15±0.61a 5.15±0.77ab 10.495＜0.05

2.4 TEG與凝血指標的相關性 觀察組患者中，R、K與血小板聚集率、DD、FIB呈負相關(P＜0.05)，α角、MA、Cl與血小板聚集率、DD、FIB呈正相關(P＜0.05)，R、K、α角、MA、Cl與PT、APTT均無相關性(P＜0.05)，見表4。

表4 R、K、α角、MA、Cl與血小板聚集率、PT、APTT、DD、FIB相關性(r值)

3 討論

ACI是指腦部血液循環障礙導致局部腦組織缺血缺氧損傷或壞死，并引起一系列局灶性神經缺損癥狀，多數遺留言語不清、偏癱等后遺癥，嚴重降低患者生活質量。凝血、纖溶功能異常與ACI發病密切相關，ACI患者血液處于高凝狀態，血液凝滯度增加，導致血流速度減慢、血栓形成，進而引起腦動脈管腔狹窄或阻塞，最終出現腦局部組織缺血缺氧而誘發的神經缺損癥狀。檢測ACI患者凝血功能有助于評價患者病灶及其周圍組織微血栓、出血等微循環障礙，預防病情進一步進展和腦組織繼發性損害，進而改善患者預后。傳統凝血指標對血栓風險評估特異性、靈敏度尚不理想，TEG基于全血檢測凝血過程，相比傳統凝血指標，可連續、全方位檢測凝血情況[6-7]。

R值在血液高凝狀態下縮短，K值為血凝塊形成時間，反映凝血動力，α角代表血栓形成速度，反映FIB和血小板的功能。MA值反映FIB及血小板質量和數量，CI值反映整個凝血過程。本研究觀察組患者R、K低于對照組，α角、MA、Cl高于對照組，說明ACI患者FIB和血小板處于過度激活狀態，血液黏滯度偏高。進一步觀察不同梗死面積、神經缺損程度組患者TEG指標差異，發現R、K隨著梗死面積的增大和神經缺損程度的增加而降低，α角、MA、Cl則升高，提示TEG指標不僅與AVI發病有關，而且在ACI進展過程中也發揮重要作用，TEG指標可作為ACI患者病情進展、嚴重程度的評估指標，可為臨床治療和預后評估提供可靠信息。

凝血功能指標是臨床常用的評價血液黏滯狀態指標，本研究觀察DD、FIB、血小板聚集率在ACI患者明顯增高，且隨著ACI患者梗死面積和神經缺損程度的加重而增高，與ACI患者血液高黏滯狀態病理改變相吻合。相關性分析發現R、K與血小板聚集率、DD、FIB呈負相關，α角、MA、Cl與血小板聚集率、DD、FIB呈負相關呈正相關，提示TEG指標與ACI患者凝血功能指標存在相關性，驗證TEG指標可作為ACI病情評估、血栓風險評估的重要指標。DD為血漿纖維蛋白原交聯產物，是機體內纖維蛋白溶解的特異性標記物，可有效反映纖維蛋白溶解程度[8-9]，與ACI患者腦梗死類型、梗死面積、神經功能均有密切關系[10-11]。正常人生理狀態下機體凝血和纖溶系統保持動態平衡，ACI發生時腦組織細胞受損嚴重，凝血因子大量釋放，迅速激活體內凝血和纖溶系統，導致出凝血機制障礙和纖溶系統紊亂，纖溶酶和D-二聚體水平迅速升高，高水平D-二聚體促使動脈血栓和繼發性纖溶發生，加速ACI進程[12-13]。FIB是急性相反映蛋白，隨著血液黏滯的增高而增高，在低凝血期和繼發纖溶期降低。血小板聚集是血小板的基礎功能，是血管內皮損傷、血小板激活的關鍵環節。當血小板黏附或激活后，活化血小板膜糖蛋白表達FIB受體，導致血小板聚集最終形成血栓。血小板聚集率可敏感反映血小板活化程度和血液黏滯狀態[14-15]。

綜上所述，ACI患者存在明顯凝血功能異常，TEG參數均與血小板聚集率、DD、FIB存在明顯相關性，可用作評價ACI發生、病情嚴重程度的輔助指標。