纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療重癥肺炎的療效及對患者炎癥因子和呼吸力學指標的影響

楊曉綱，周曉金，杜潔

1.蒲城縣醫院呼吸內科，陜西 蒲城 715500；2.陜西省人民醫院體檢中心，陜西 西安 710068

肺炎是世界范圍內常見的且對人類健康造成嚴重破壞的呼吸系統疾病，其中約有8%的患者為重癥肺炎[1]。重癥肺炎是指肺炎患者在呼吸系統之外尚合并其他臟器功能的損傷，同時出現周圍循環衰竭情況，常由于較強病菌感染或者多種細菌混合感染所引起[2-3]。該病的臨床特點主要有起病急、癥狀重、進展快、預后較差和病死率較高等。呼吸衰竭作為重癥肺炎常見的并發癥，應用全身抗生素治療效果不明顯。近年來，纖維支氣管鏡在呼吸系統疾病診治中的應用越來越廣泛，該技術對于清除氣道內分泌物、暢通呼吸道作用確切，同時也可以在病灶內注入抗生素，使其直接到達病變部位發揮作用，因而也越來越受到臨床重視[4]。本研究旨在探究該技術治療重癥肺炎的療效及其對患者炎癥因子和呼吸力學指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年10月期間蒲城縣醫院收治的110例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者為研究對象。所有患者均符合重癥肺炎的診斷標準，同時均符合呼吸衰竭的診斷標準[5]。排除標準：①伴有難治性高血壓、顱內壓升高、心源性肺水腫、顱腦外傷、心肌梗死、惡性心律失常、惡性腫瘤者；②伴有纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療禁忌證的患者。根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組55例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法 對照組患者給予抗生素抗感染治療，并給予維持水電解質平衡、支氣管擴張、保護肝腎功能、營養支持等常規治療，同時采用氣管插管、機械通氣治療。觀察組患者常規治療方法同對照組，同時使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，方法：治療過程中心電監護儀，監測患者的生命體征，治療前呼吸機吸氧3 min，表面麻醉，通過氣管插管置入纖維氣管鏡，仔細的觀察主支氣管及氣管、葉段、亞段支氣管，清除大氣道內的分泌物。繼續進入纖維支氣管鏡，待其到達病灶后，從氣管端口緩慢的注入37℃的灌洗液，同時進行反復的沖洗，直至液體清晰，結束治療并退鏡。

1.3 觀察指標與檢測方法 在治療前、治療3 d后抽取空腹靜脈血，分離并保存血清。采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-8(IL-8)水平，操作步驟均嚴格按試劑盒說明書進行。根據呼吸機參數計算呼吸力學指標氣道阻力(Raw)、呼吸做功(WOB)及動態順應性(Cdyn)等呼吸力學指標。

1.4 療效判斷標準[6]顯效：指患者經治療后，發熱、咳嗽呼吸系統癥狀以及肺性腦病等消失，炎癥和血氣分析等指標恢復到正常范圍，其中PaCO2≤50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaO2≥80 mmHg；胸部X線或CT檢查提示肺復張，病灶吸收完全，如果影像學上見僅僅表現為少許纖維條索陰影也可納入。有效：指患者治療后上述癥狀均較治療前明顯緩解，血清炎癥指標有明顯下降，PaO2在70～80 mmHg，PaCO2則在50～70 mmHg，胸部X線或CT檢查提示肺葉部分復張，炎癥病灶較前吸收。無效：指治療達不到上述標準，以及加重的患者。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較 治療前，血清TNF-α、IL-6、IL-8水平在兩組患者間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較 治療前，兩組呼吸力學指標Cdyn、Raw及WOB比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Cdyn明顯提高，Raw、WOB明顯下降，且觀察組改善更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為85.71%，明顯高于對照組的72.22%，差異有統計學意義(χ2=3.947，P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較(ng/L，±s)

表2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較(ng/L，±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數TNF-α IL-6 IL-8觀察組對照組t值P值55 55治療前30.14±5.62 31.29±6.22 0.414＞0.05治療后18.24±4.51a 24.31±3.90a 7.524＜0.05治療前8.46±1.73 8.29±2.41 0.413＞0.05治療后3.21±0.89a 5.33±1.75a 8.044＜0.05治療前14.45±3.58 13.61±3.96 0.224＞0.05治療后5.86±1.97a 8.21±2.42a 5.595＜0.05

表3 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較(±s)

表3 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數Cdyn(mL/cmH2O) Raw[cmH2O/(L·s)] WOB(J/L)觀察組對照組t值P值55 55治療前21.35±3.84 20.43±3.77 0.321＞0.05治療后35.52±5.03a 27.17±4.64a 9.142＜0.05治療前15.14±2.17 14.92±3.15 0.331＞0.05治療后9.21±1.89a 12.13±2.08a 7.709＜0.05治療前0.89±0.25 0.87±0.19 0.121＞0.05治療后0.36±0.11a 0.58±0.19a 5.493＜0.05

表4 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

重癥肺炎患者由于存在通氣量減少、代謝性酸中毒以及頑固性的低氧血癥等，進而使患者出現感染性休克表現，并發生多系統臟器的功能障礙[7-8]。因此，重癥肺炎具有起病急、病情進展迅速、病死率高的臨床特點，需要進行積極的救治。全身應用廣譜抗生素在普通肺炎的治療中發揮著基礎性的作用，但是對于重癥患者來說其療效往往受到不同程度的限制，主要是由于氣道炎性分泌物比較黏稠而使患者氣道阻塞；此外，由于人體內存在血-支氣管屏障，此時全身應用抗生素時，患者局部病灶內藥物濃度不足[9-10]。在重癥肺炎的治療過程中，將氣道分泌物進行及時、快速的清除，恢復患者的通氣功能是治療成功的關鍵。隨著臨床上纖維支氣管鏡的普及應用，以及技術的不斷進步，目前其在重癥呼吸系統疾病患者治療中的作用也逐漸得到認可[11]。該技術治療時可以讓醫師在直觀下對病變部位進行觀察，直達病灶處將分泌物吸出；當分泌物較為濃稠時，通過灌洗液的稀釋作用，可以將其快速排出，進而暢通氣道；灌洗液還對氣道有濕化、刺激作用，誘導咳嗽反射，促進分泌物的排出，也對藥物分散到各級支氣管有利；再次，可以通過纖維支氣管鏡在病變處直接采集樣本進行細菌學檢查，其結果較常規吸痰標本更加準確，進而指導敏感抗菌藥物的應用；重要的是該技術還可以反復進行，提高治療效果[12-13]。

重癥肺炎最突出的表現為患者出現肺泡氧合功能受到損傷，同時合并氣道阻力增加，患者的呼吸肌做功也相應出現增加，并且還出現肺臟的順應性降低。本次研究中雖然兩組患者的呼吸力學指標如Cdyn明顯提高，Raw、WOB明顯下降，但是觀察組改善更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)。這就說明使用了纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的效果更佳，更進一步改善了呼吸功能，可能與該技術可以清除氣道分泌物、增強機械通氣效果有關。炎癥反應參與本病的發生、發展過程，由于炎癥反應的擴大，機體出現全身炎癥反應；同時，肺部局部也出現炎癥反應，肺泡內可以出現大量的炎癥因子，從而造成肺泡上皮細胞不同程度的損傷及其通透性增加，最終引起肺水腫及形成微血栓[14]。TNF-α、IL-6和IL-8均是重要的炎癥因子，檢測其血清水平可反映機體感染的嚴重程度。其中TNF-α是一種重要的炎癥介質，作為一種巨噬細胞分泌的小分子蛋白參與機體的免疫應答；IL-6和IL-8均是重要的內源性趨化因子，其中IL-8是最強的中性粒細胞趨化因子，兩者均可參與炎癥反應的級聯放大效應[15]。本研究發現，治療后兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8均有明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)。出院時，觀察組治療總有效率為85.45%，明顯高于對照組的72.73%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果說明該技術可改善炎癥狀態，減輕炎癥反應對肺組織的損傷，提高臨床療效。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以顯著改善重癥肺炎患者的呼吸功能，減弱其炎癥反應，進而提高臨床療效。