關節鏡下后內側雙入路囊壁切除聯合內引流治療腘窩囊腫的臨床療效

李 強， 韓 瓊， 吳茂厚， 張楠心

成人腘窩囊腫又稱貝克囊腫，臨床上往往與膝關節自身疾病有關[1]。傳統的治療方法主要是開放手術切除囊腫[2-4]，但目前開放手術腘窩囊腫切除術的復發率高達42%～63%[5-6]，原因在于未處理關節內的病變而單純切除腘窩囊腫[7]。Lindgren報道后內側關節囊皺褶活瓣機制[1]，造成關節液從后關節腔向腓腸肌-半膜肌滑囊進行連續單向的液體流動。這種活瓣機制是導致腘窩囊腫術后復發的主要原因。

近年來，關節鏡技術已可處理關節內的病變及造成單向液體流動的后關節囊活瓣口[8-10]，但只處理關節內病變同時擴大囊腫活瓣口還不能達到完美的手術療效，需要同時進行囊壁切除。本研究通過臨床功能評估結合磁共振影像評估，回顧性研究后內側雙入路關節鏡下囊腫內口擴大減壓結合囊壁切除治療成人腘窩囊腫的短期臨床療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2014年1月-2017年12月筆者醫院連續采用后內側雙切口技術進行囊壁切除聯合內引流治療成人腘窩囊腫共20例，其中男性5例，女性15例，年齡中位數59.6歲(47～72歲)，左膝10例，右膝10例。體檢腘窩處均可觸及囊腫，術前均攝膝關節正側位片、核磁共振(圖1)、屈曲30°膝關節平掃。納入標準：(1)患者經術前磁共振檢查診斷腘窩囊腫；(2)腘窩囊腫及關節內病變造成膝關節疼痛等不適癥狀；(3)保守治療6月以上無效。排除標準：(1)二次手術患者；(2)韌帶損傷患者。手術均由一位高年資關節鏡醫師采用同一方法進行關節鏡手術治療。

1.2方法

1.2.1關節內病變的處理 在做切口前體表觸及囊腫，用5 mL注射器進行囊腫穿刺，確認在囊腫內，回抽有淡黃色囊液流出后注入亞甲藍溶液1 mL。常規性做膝關節前外側入路及前內側入路，按順序逐項檢查關節腔。當完成關節內病變探查后，進行相應的關節病變處理。半月板損傷行半月板成型或成型后縫合，軟骨病變根據軟骨損傷程度分別行軟骨損傷局部清創(Outbridge Ⅱ級或Ⅲ級)、微骨折(小面積Ⅳ級軟骨損傷)、鉆孔減壓(大面積Ⅳ級軟骨損傷)，如果滑膜炎較嚴重則行全關節腔滑膜切除術并放置引流。

1.2.2尋找關節腔與囊腫的交通口

1.2.2.1后關節腔穿刺 將膝關節屈曲90°，通過前外側入路經髁間窩穿刺進入后內側間室，特殊情況下可改由前內側入路穿刺進入后內側間室，髁間窩狹窄的患者可以先行髁間窩成型后再進行后關節腔穿刺。

1.2.2.2建立后內側入路 可通過光照定位法引導置入腰穿針，鏡下確認腰穿針位置后，建立后內側入路置入鏡鞘，操作過程中注意避免損傷淺表的靜脈及隱神經的分支。

1.2.2.2尋找關節腔與囊腫的交通口 利用探針在后內側間室進行交通口的探查。通常情況下交通口位于后關節囊的返折部位與腓腸肌內側頭的交界部位，從后方對囊腫加壓，可發現有藍色液體流出的位置就是關節腔與囊腫的交通口(圖2)。

1.2.3腘窩囊腫內口擴大減壓內引流 定位好交通口后采用刨刀或者籃鉗切除關節囊的后內側部分以完成交通口暴露。充分暴露好后，再應用籃鉗及刨刀充分擴大交通口，并將事先注入的亞甲藍溶液完全沖吸干凈。

1.2.4后內側雙切口技術關節鏡下囊壁切除 當腘窩囊腫交通口擴大后，將關節鏡由后內側入路置入，通過交通口進入囊腫內部，觀察腘窩內部情況(圖3A)，應用交換棒技術保留鏡鞘，將鏡頭交換到前外側入路觀察后內側間室，應用腰穿針定位另一個后內側切口，位于標準后內側切口后上方(圖3B)，交替應用這兩個后內側切口進行腘窩囊腫的囊壁切除，將被亞甲藍染色的囊壁全部切除(圖3C)。術后常規于后內側放置引流，術后48 h內拔除引流，患肢應用棉花繃帶加壓包扎，術后第1天開始康復訓練，并可下床行走，術后3～7 d出院。

1.3統計學處理 根據Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級得出的臨床評分結果，應用Bonferroni校正后的廣義評估方程進行處理。術前及術后磁共振測量的囊腫尺寸采用配對樣本比較的Wilcoxon符號秩檢驗進行評估，采用SPSS 19.0軟件進行計算，P<0.05為差別具有統計學意義。

2 結 果

20例患者均合并關節內病變，其中內側半月板損傷14例，外側半月板損傷4例，軟骨損傷Ⅱ～Ⅲ級5例，Ⅳ級6例，慢性滑膜炎3例，均進行相應處理，其中半月板損傷行半月板成型16例，行半月板成型后縫合2例，行軟骨損傷清創5例，微骨折2例，鉆孔減壓4例，全關節腔滑膜切除術3例。術后切口無感染，無重要血管、神經損傷。20例患者術后全部獲得隨訪，隨訪時間(9.13±2.45)月(6～20月)，隨訪時核磁共振復查囊腫消失16例(80%)，減小4例(20%)。根據Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法：術前1級5例(25%)，2級12例(60%)，3級3例(15%)；術后隨訪時提高到0級16例(80%)，1級3例(5%)，2級1例(15%)，差別有統計學意義(P<0.05)。3例3級患者隨訪時評級為：1例2級，減小1例；12例2級患者隨訪時評級為：0級12例，消失12例；5例1級患者隨訪時評級為：0級2例，1級3例，消失2例。因此，共有17例患者在隨訪時囊腫分級上升1個等級。囊腫最長徑從術前平均4.7 cm(4～9 cm)降低到術后平均0.9 cm(0～2.6 cm)，差別有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究結果顯示，采用關節鏡下內側雙入路技術的短期臨床療效良好，其中17例(85%)患者Rauschning&Lindgren 評分上升了至少1個等級，且無1例復發，核磁共振的結果也提示所有患者術后囊腫體積明顯減小或消失。成人腘窩囊腫往往不是孤立的病理改變，因此單純的開放性外科手術切除不是最徹底解決方法。應用關節鏡進行手術有許多優勢，如關節鏡的創傷更小，患者可早期康復；關節鏡可處理關節內的病變；更重要的是應用后關節腔技術可以很好地擴大關節腔與腘窩囊腫的交通口，進行徹底囊腫減壓，同時應用后內側雙切口入路進行囊壁徹底切除。

文獻報道，減少腘窩囊腫復發率的關鍵是處理好關節內病變[11]，腘窩囊腫患者往往合并有內側半月板后角的損傷[12]。Johnson等報道腘窩囊腫患者中68%有半月板病變[13]，本研究結果與文獻報道一致。內側半月板損傷是腘窩囊腫最主要的關節內病變，關節內的病變可以導致關節的炎癥反應。筆者發現，腘窩囊腫患者行關節鏡探查時往往伴有滑膜增生，增生滑膜會導致關節腫脹，增加關節腔內的壓力，當半膜肌滑囊與關節腔交通口存在的情況下，容易出現關節腔內液體向壓力較低的腓腸肌內側頭滑囊內流動，繼而形成腘窩囊腫。因此，筆者認為要處理好關節內的病變，如：損傷的半月板、游離體等引起關節炎癥的因素，從而減輕關節內的炎癥反應造成的液體滲出，降低關節腔內的液體壓力[14-15]，減少腘窩囊腫復發。

解剖學研究已經證實關節腔與腘窩囊腫之間存在一個交通口[16-17]，這個交通口一般位于關節腔與半膜肌滑囊之間。當關節腔與半膜肌滑囊之間的正常膜性結構變薄或被破壞后就形成了一個連接通道，這個位置上的連接通道存在一個活瓣機制[18]。本研究中的20例病變均在術中發現并證實了這一交通口的存在。有研究顯示，膝關節內壓力在休息時只有33 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，而在其他特定情況下可以高達1 300 mmHg[19]。如果在這種高壓力情況發生時膝關節處于屈曲狀態，這個交通口將開放，關節內的液體將流向腘窩，而當膝關節伸直時這個交通口關閉，這樣長期的單向流動是形成腘窩囊腫的重要機制，通過后內側切口可以進行交通口的擴大，改變單向流動的活瓣機制為雙向液體流動機制。

有文獻報道關節鏡下擴大腘窩囊腫交通口減壓的臨床療效[20-25]，但也有文獻報道一些患者的腘窩囊腫找不到交通口[9]，需要切開手術治療。本研究的20例患者均能找到交通口。交通口找不到的原因有可能是關節鏡術中大量灌洗液造成關節腔內的壓力較高，從而導致后關節囊的一些皺褶緊緊壓住交通口，造成尋找交通口的困難。因此，筆者采用切除后方覆蓋住交通口的部分關節囊組織，擴大腘窩囊腫交通口與后關節腔的通道。

文獻報道，通過縫合的方式可閉合交通口以徹底消除活瓣口[26]。關節鏡下腘窩囊腫交通口的縫合需要在后關節腔內完成，操作空間狹窄，技術難度高，需要較長的學習曲線，而且有可能造成交通口的關閉不全。一項系統綜述納入了11項腘窩囊腫手術的臨床研究，統計顯示進行交通口擴大的成功率為96.7%，而進行交通口閉合的成功率僅為84.6%，交通口擴大聯合囊壁切除的成功率為98.2%，而單純交通口擴大的成功率為94.7%[27]。

Takahashi等應用后內側輔助切口對腘窩內部進行觀察，發現囊腫壁內光滑[9]，沒有明顯滑膜組織形成。Kanekasu等報道類風濕性關節炎合并腘窩囊腫患者進行關節鏡下滑膜切除及囊腫切除的療效[28]，認為腘窩囊腫的囊壁組織、內部的一些纖維隔膜、結節樣的病變組織等結構是腘窩囊腫術后復發的因素之一。Ahn等對腘窩囊壁進行選擇性切除[29]，僅僅對囊腫內部出現纖維隔膜、結節樣病變時才進行囊壁切除。本研究中，對確認在囊腫內部、被亞甲藍溶液著色的囊壁組織均予以切除，不論是否有明顯的隔膜組織或結節樣病變組織，這樣可減少術后復發，短期的臨床結果也支持了筆者的做法。但是必須指出的是，在進行后內側雙切口進行腘窩囊腫切除時，因為已經突破了關節囊的限制，因此操作時必須輕柔，避免擠壓囊腫，尤其是術前核磁共振提示囊腫向后外側延伸時需要格外小心，以免損傷后方的血管神經，必要時應該關閉電動刨刀的吸引開關。文獻報道囊壁切除術后復發率為0%，沒有囊壁切除術后的復發率為6.4%，但囊壁切除的術后并發癥發生率更高[30]，內側切口可能造成隱神經損傷。為避免傷及隱神經，筆者的做法是：(1)做后內側切口時需要仔細辨認淺表的靜脈，只要不損傷到這些淺表靜脈，就可能最大程度避免傷及隱神經，因為隱神經往往就伴行于淺表靜脈下方；(2)做切口時膝關節屈曲80°～90°，這樣隱神經可以盡量遠離切口；(3)做切口時僅切開皮下組織，應用蚊氏鉗鈍性分離切口完成入路的建立。本研究的20例患者均未出現腘窩區血管神經和隱神經損傷。

Ahn等應用囊腫內的輔助切口進行囊壁切除，直接觸摸到囊腫后通過囊腫做后內側入路進行囊壁切除[29]。但是筆者發現，臨床上腘窩囊腫的位置及范圍并不恒定，因此做后方囊腫輔助切口就要根據不同位置的囊腫而定。如術者對局部解剖結構辨識混亂，有可能會損傷到臨近的組織結構；且僅通過后內側一個切口觀察囊腫內部可能存在一部分盲區，并不能徹底切除囊壁。而后內側雙切口的位置較為恒定，鄰近的解剖結構清晰容易辨識。因此，筆者創新性地引入后內側雙切口技術，將關節鏡及刨刀同時通過交通口進入囊腫內部，對每一個囊壁進行徹底切除，而且兩個切口還可以互換以減少關節鏡單獨視野造成的盲區，徹底切除囊壁。

本研究也存在一定的不足：首先沒有設立保守治療的對照組，或者其他治療方法的對照組；其次本研究是回顧性研究而不是隨機對照研究，相應的證據等級不強，因此需要進一步的臨床試驗設計或前瞻性的研究以考證后內側雙切口入路的臨床療效；第三，盡管筆者的隨訪數據比較全面，但僅是短期的隨訪結果，還有待長期隨訪。