髂靜脈腔內治療診斷及治療進展

陳曉玲

【摘要】髂總靜脈壓迫綜合征（IVCS ），又稱為 Cockett 綜合征或 May- Thurner 綜合征，是由于髂靜脈受壓導致下肢靜脈回流障礙引起的一系列臨床癥狀，目前對于發病病因并無定論。由于診療技術的進步IVCS的診斷越來越明確。治療方式特別是腔內治療因其切口微創，療效顯著已成為首選。本文就IVCS的病因、診斷及治療效果進行系統闡述。

【關鍵詞】IVCS;診斷;治療

【中圖分類號】 R543.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-239-02

1?病因及診斷

1851年，Virchow提出下肢靜脈血栓是由于右側髂總動脈壓迫左側髂總靜脈所致。1957年may等解剖尸體發現左側髂總靜脈血管壁有刺狀物突出。[1]1965 年 Cockett 和 Thomas 通過對存在這種髂靜脈壓迫這特殊解剖結構的患者的后期功能變化的觀察，進一步描述了此病的病理和臨床特點。[2]隨著各種研究的推進和先進檢查技術發現左髂靜脈壓迫已成為下肢靜脈功能不全首要原因，而且不僅壓迫左側髂靜脈，也可以累及右側髂靜脈，因此統稱為髂總靜脈壓迫綜合征又稱為 Cockett 綜合征或 May- Thurner 綜合征。患者的主要臨床表現為下肢靜脈的各種癥狀，包括下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍等。[3]

隨著影像技術的廣泛應用，IVCS得診斷也越來越明確。但對于為什么在解剖結構上形成這種壓迫并無定論。有國外學者研究了大猩猩與人類的髂靜脈結構，提出了因為人類的直立行走和地心引力的影響導致了髂總靜脈的受壓。[4]也有學者認為是胚胎結構發育導致的解剖變異，屬于先天性因素。[5]目前更趨向認為是后一種。B超（多普勒超聲）CT（計算機斷層掃描）MR（磁共振）DSA（數字化減影血管造影術）都可以用于髂靜脈檢查。作為首選還是DSA下肢深靜脈順行造影，能直觀觀察動態影像和血流狀態。B超一般作為普查，因為其便宜使用性廣泛，但髂靜脈位置較深容易受腸道氣體，腹壁脂肪等干擾。劉勇等認為超聲的敏感度度和特異度分別是80%和97%。[6]?CT因為血管造影劑的出現，在血管病中的診斷價值越來越高。但由于病人個體循環差異，到達髂靜脈時間不好掌握。MR靜脈成像，沒有造影劑，且不存在射線危害。但有學者發現髂靜脈狹窄處血流加速或湍流會導致磁共振信號減弱或丟失，從而夸大髂靜脈狹窄程度。[7]因此MR適合孕婦及造影劑過敏的病人。對于髂靜脈診斷并無統一的量化標準，有學者認為髂靜脈受壓>50%，臨床癥狀有下肢靜脈曲張，潰瘍，下肢水腫，色素沉著，即可診斷。[8]但是受壓多少的判斷并無特殊測量工具可以達到統一。李煒淼符偉國等[9]認為血管腔內超聲（IVUS）是診斷IVCS的金標準，無論是管腔測量還是血管內膜情況都有準確判斷。但因腔內超聲設備昂貴屬于有創操作，限制其廣泛的普及。焦 健[10]等提出利用低壓球囊最小徑法測量來反應髂靜脈狹窄程度。只能用來印證術中對髂靜脈壓迫的判斷。因此目前IVCS的診斷還是以DSA為金標準。

2?治療及效果

傳統上輕微IVCS是采用穿彈力襪，抬高下肢等非創傷性治療，這種適合早期輕微癥狀。嚴重中采用外科手術治療包括髂靜脈切開術、右髂總動脈移位術、靜脈旁路轉流術、髂靜脈包裹術等。[11]因影像設備的飛速發展，微創手術已成為IVCS的主流和首選治療。國內已基本達成共識：對于伴有下肢慢性靜脈功能不全癥狀（如下肢腫脹或潰瘍等），且髂靜脈狹窄程度>50%;或狹窄兩端壓力差于靜息時>2 mmHg或活動時>3 mmHg;或腔內超聲發現髂靜脈內存住>50%的狹窄或隔膜;或狹窄的遠端大量側支血管開放的病人建議首選腔內治療。[12]

另外對于髂靜脈狹窄如果<50%且球囊擴張時僅有很小或沒有蜂腰狀改變，或擴張后血管壁彈性回縮<30%時，可不行支架植入術。[13]?目前因為造影劑的更新，以往的造影劑過敏，腎功能不全等已成相對禁忌癥。隨著血管腔內超聲的發展，妊娠也不是髂靜脈的限制因素。對于髂靜脈完全閉塞的病例，有學者認為不建議導絲強行通過，易造成血管腔內撕裂及盆腔出血。[14]支架術后血栓形成是IVCS復發的重要因素，因此術后的抗凝治療已得到學者的共識至少需要一種抗凝藥物使用半年。多數學者認為華法林聯合阿司匹林抗凝比單純華法林應用具有較好的預防效果。也有認為 NIVL 支架術后不必常規華法林抗凝。[15]索飛飛、宋燕等認為2年內利伐沙班預防血栓較華法林聯合阿司匹林用藥其顱內等嚴重出血風險發生率更低，且對于 IVCS 合并急性 DVT 支架術后，利伐沙班治療效果更好。[16]

3?小結

目前對于IVCS 治療已經日趨規范和統一，但受限于沒有統一量化，對于髂靜脈狹窄邊緣的的判斷還是依據各自的臨床經驗。希望以后技術的發展，可以提供量化標準，為規范化治療打下基礎。術后抗凝藥的選擇因為新藥物的出現也會出現不同的選擇，日后更多循證醫學的反饋將會使IVCS的治療更加完善。

參考文獻：

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