PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑對KRAS突變晚期NSCLC的療效及安全性分析

謝建連，李瑾昱，劉哲峰

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腫瘤內(nèi)科，北京 100853

肺癌是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的首位病因[1]。非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是最主要的病理類型，占所有肺癌的80% ～ 85%，大部分患者在確診時即為局部晚期或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[2]。近年來，基于驅(qū)動基因(如EGFR突變或ALK融合)的分子檢測以及小分子酪氨酸激酶抑制劑的研發(fā)，使得晚期NSCLC的內(nèi)科治療不再局限于細胞毒性藥物。Kristen鼠肉瘤致癌基因(kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS)突變是最常見的肺癌驅(qū)動基因變異之一，見于25% ～30%的NSCLC患者[3-4]。KRAS基因編碼腫瘤發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵信號蛋白，是促進腫瘤細胞生長、存活和轉(zhuǎn)移擴散的重要介質(zhì)。然而，迄今為止，尚無有效針對KRAS變異的靶向治療藥物。以程序性死亡受體-1或其配體-1(programmed cell death-1/ligand-1，PD-1/PD-L1)為代表的免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)改善了晚期腫瘤患者的生存預(yù)后，但對驅(qū)動基因陽性NSCLC患者的療效尚不明確[5]。本研究擬回顧性分析真實世界中PD-1/PD-L1檢查點抑制劑對KRAS突變NSCLC患者的療效及安全性，為臨床決策提供參考。

資料和方法

1 資料 收集2015年10月- 2019年10月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心就診且接受PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療的晚期NSCLC患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)組織學(xué)或細胞學(xué)確診為NSCLC，第8版國際肺癌TNM分期為ⅢB或Ⅳ期；2)2015年10月-2019年10月曾接受過PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療且療效可評價；3)預(yù)計生存期超過3個月；4)曾進行ARMS-PCR法或二代測序基因檢測，KRAS基因突變狀態(tài)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)缺乏明確的病理診斷結(jié)果；2)接受PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合治療方案；3)無KRAS突變狀態(tài)等分子檢測信息。從醫(yī)療電子記錄中采集患者的年齡、性別、吸煙史、ECOG體力評分、組織學(xué)類型、臨床分期、轉(zhuǎn)移灶、基因變異情況、PD-L1表達水平及PD-1/PD-L1單抗的治療線數(shù)等基本特征和臨床記錄。

2 分組及治療 根據(jù)患者的基因檢測結(jié)果，2015年10月- 2019年10月就診的患者中，攜帶KRAS突變者納入KRAS突變組，2017年10月-2018年10月的KRAS及其他驅(qū)動基因陰性患者納入KRAS野生組。入組患者接受納武利尤單抗或帕博利珠單抗治療，具體用藥方案：1)納武利尤單抗[生產(chǎn)廠家：百時美-施貴寶(Bristol-Myers)公司]：治療劑量為3 mg/kg，每2周1次靜脈注射，每次持續(xù)60 min，4周為1個治療周期，每8周進行1次療效評價，直至患者不可耐受或出現(xiàn)疾病進展；2)帕博利珠單抗[生產(chǎn)廠家：默沙東(MSD)公司]：治療劑量為2 mg/kg，靜脈輸注30 min以上，每3周給藥1次，3周為1個治療周期，每6周進行1次療效評價，直至患者不可耐受或出現(xiàn)疾病進展。

3 療效和不良反應(yīng)評價 患者接受PD-1/PD-L1單抗治療前及每2個治療周期進行影像學(xué)檢查，根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)1.1版進行療效評價：完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定 (stable disease，SD)和疾病進展(progressive disease，PD)。客觀緩解率(objective response rate，ORR)定義為 (CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%；疾病控制率(disease control rate，DCR)定義為(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。無進展生存期(progression free survival，PFS)定義為患者免疫治療開始至疾病進展或死亡的時間間隔；總生存期(overall survival，OS)定義為患者免疫治療開始至任何原因?qū)е碌乃劳龅臅r間。失訪或隨訪截止仍未發(fā)生病情進展或尚存活的患者分別進行PFS或OS數(shù)據(jù)的刪失處理。不良事件的評價采用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(Common Terminology Criteria Adverse Events，CTCAE)4.0版。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量以頻數(shù)和百分比表示，連續(xù)變量以中位數(shù)和范圍表示，組間的比較采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。通過Kaplan-Meier生存曲線法和log-rank檢驗進行生存分析。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組基線資料比較 本研究共納入KRAS突變型NSCLC患者28例，KRAS野生型NSCLC患者30例。兩組年齡、性別、吸煙史、ECOG評分、TNM分期、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、PD-L1表達水平和ICIs治療線數(shù)等基線特征均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。KRAS突變組中的腺癌患者顯著多于野生組(P=0.001)。見表1。

表1 兩組晚期NSLCC患者PD-1/PD-L1免疫治療基線特征比較 (n, %)Tab. 1 Baseline characteristics of advanced NSCLC patients at initiation of PD-1/PD-L1 immunotherapy (n, %)

2 兩組近期療效比較 KRAS突變組中，PR 7例(25.0%)，SD 11例 (39.3%)，ORR 為 25.0%，DCR為64.3%；KRAS野生組中，PR 6例(20.0%)，SD 13例 (43.3%)，ORR為 20.0%，DCR為 63.3%。KRAS突變組的ORR及DCR均略高于KRAS野生組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

3 兩組生存情況比較 截至2020年1月，KRAS突變組中位隨訪時間為20.70個月(95%CI：6.20 ～35.20)，野生組為 23.62 個月 (95%CI：22.42 ～ 24.83)，共有46例患者發(fā)生疾病進展，33例死亡。KRAS突變組的中位PFS為5.85個月(95%CI：0.00 ～12.26)， 中 位 OS 為 17.68 個 月 (95%CI：13.44 ～21.91)；KRAS野生組的中位PFS為6.74個月(95%CI：3.79 ～ 9.68)(P=0.337)，中位 OS 為 15.70 個月(95%CI：2.66 ～ 28.75)(P=0.762)，兩組生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1、圖2。

表2 兩組近期療效比較 (n, %)Tab.2 Comparison of short-term ef fi cacy between the two groups (n, %)

圖1 兩組PFS的Kaplan-Meier生存曲線比較Fig. 1 Kaplan-Meier survival curves illustrating PFS of the two groups

圖2 兩組OS的Kaplan-Meier生存曲線比較Fig. 2 Kaplan-Meier survival curves illustrating OS of the two groups

4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組免疫治療相關(guān)不良反應(yīng) (immune-related adverse events，irAEs)譜相似，主要表現(xiàn)為乏力、皮疹、骨髓抑制、間質(zhì)性肺炎、免疫性肝炎、免疫性結(jié)腸炎、腎功能不全和甲狀腺功能減低，KRAS突變組和KRAS野生組任意級別不良事件發(fā)生率為60.7%和56.7%(P=0.754)，3 ～ 4級不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.7%和6.7%(P=0.665)，無致死性不良反應(yīng)事件發(fā)生，患者耐受性及安全性良好。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較(n, %)Tab. 3 Comparison of adverse events between the two groups (n, %)

討 論

KRAS突變型晚期NSCLC的內(nèi)科治療是肺癌領(lǐng)域的熱點和難點問題。本研究利用單中心的真實世界數(shù)據(jù)，分析了KRAS突變型NSCLC患者接受ICIs單藥方案的療效及安全性，為KRAS突變患者免疫治療方案的制訂提供了臨床證據(jù)。結(jié)果表明，KRAS突變型與KRAS野生型NSCLC患者的ICIs療效及不良反應(yīng)事件的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

ICIs通過重新激活患者體內(nèi)的T細胞抗腫瘤免疫活性，豐富了惡性腫瘤臨床治療策略，提高了晚期患者的生存及生活質(zhì)量。然而，對于PD-1/PD-L1抑制劑在驅(qū)動基因突變患者中的療效、治療時序、用藥方案、預(yù)測因子等問題尚未形成明確共識。一項納入3 025例晚期NSCLC患者的Meta分析探索了EGFR、KRAS分子特征與ICIs療效的相關(guān)性，結(jié)果表明二線ICIs單藥方案相比于多西他賽的療效優(yōu)勢僅局限于EGFR野生型(HR=0.67；95%CI：0.60 ～ 0.75)或 KRAS突變型(HR=0.65；95%CI：0.44 ～ 0.97)的 NSCLC 患者[6]。除了臨床試驗的亞組分析，多中心回顧性研究也得出了類似的結(jié)論。一項試驗回顧性納入了24個中心551例驅(qū)動基因變異(KRAS、EGFR、BRAF、MET、HER2、ALK、RET、ROS1)且接受過 ICIs治療的NSCLC患者，其中KRAS(n=271)突變亞組的療效顯著優(yōu)于其他基因變異亞組(ORR：26%vs12.7%)[7]。腫瘤微環(huán)境的炎癥表型(PD-L1表達升高、CD8+T細胞浸潤增加)可能是促使KRAS突變產(chǎn)生區(qū)別于其他驅(qū)動基因變異的ICIs療效優(yōu)勢的潛在機制[8]。因此我們擬進一步探討相比于KRAS野生型患者，KRAS突變型患者的ICIs療效優(yōu)勢是否仍然存在。既往的單中心真實世界的數(shù)據(jù)表明，ICIs對KRAS突變型及野生型NSCLC患者的療效無統(tǒng)計學(xué)差異，與本中心的研究結(jié)果一致，KRAS突變狀態(tài)不是ICIs療效的潛在影響因素[9-12]。

KRAS突變是富含異質(zhì)性、不均一性的復(fù)雜生物學(xué)事件。KRAS突變包括顛換突變和轉(zhuǎn)移突變兩種類型，其中97%為G12、G13和Q61突變，不同的突變亞型參與介導(dǎo)不同的信號通路[13]。一項納入286例KRAS突變患者的研究描述了主要突變 亞 型 (G12A、G12C、G12D、G12V、G13C)的ICIs療效差異，結(jié)果顯示KRAS突變亞型與ICIs治療的應(yīng)答率無顯著性相關(guān)(P=0.99)[9]。上述回顧性試驗也進一步對比了271例KRAS突變患者中KRAS顛換突變與轉(zhuǎn)移突變、C12C突變與其他突變亞型的中位PFS差異，同樣未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.269；P=0.470)[7]。此外，Skoulidis等[14]綜合基因組、轉(zhuǎn)錄組及蛋白質(zhì)組數(shù)據(jù)對KRAS突變肺腺癌這一異質(zhì)實體進行了細分，根據(jù)伴隨基因的變異情況，KRAS突變肺腺癌可劃分為3個主要亞組：KL亞組(合并STK11/LKB1突變)，KP亞組(合并TP53突變)及KC亞組(合并CDKN2A/B失活)。各亞組具有獨特的生物學(xué)特征、免疫譜及治療敏感度。因此，研究者進一步探索了KRAS突變亞組間的ICIs的敏感度差異，結(jié)果提示KL亞組的客觀緩解率及預(yù)后生存均顯著劣于其他亞組，STK11/LKB1合并KRAS突變可能是ICIs治療的原發(fā)耐藥預(yù)測因子[15]。相反，Dong等[16]的研究表明KP亞組的腫瘤具有顯著高水平的PD-L1表達及PD-L1+/CD8+細胞的浸潤且對抗PD-1抑制劑具有更佳的敏感度[16]。由于本研究中部分患者僅采用ARMS-PCR法檢測了EGFR、ALK、KRAS、MET、RET、ROS1等肺癌常見基因的變異情況，因此我們并未深入分析KRAS突變肺癌伴隨不同合并突變亞組的ICIs療效差異，這是本研究的局限性之一。此外，由回顧性分析的本質(zhì)所導(dǎo)致的偏倚、患者樣本量較小等不足也是在解讀本研究結(jié)果時需要考慮的因素。

既往針對KRAS靶點的抑制劑研發(fā)主要聚焦于其下游信號通路RAF-MEK-ERK(MAPK)和PI3K-AKT-mTOR途徑的抑制，但相關(guān)的靶向藥物(Selumetinib，BKM120等)療效仍有限。近期，一項Ⅰ期臨床研究表明小分子抑制劑AMG 510對KRAS G12C突變的腫瘤顯示出了良好的抗腫瘤活性和耐受性，介導(dǎo)持續(xù)的腫瘤縮退[17]。并且，AMG 510對腫瘤微環(huán)境具有重塑作用，可誘導(dǎo)CD8+T細胞的浸潤增加和干擾素信號的傳導(dǎo)，與抗PD-1抑制劑在動物體內(nèi)具有協(xié)同抗腫瘤作用[18]。本研究通過對比ICIs對KRAS突變型與野生型NSCLC患者的療效差異，發(fā)現(xiàn)KRAS突變狀態(tài)對ICIs的療效無顯著性影響，即KRAS既不是ICIs療效的陰性預(yù)測標(biāo)志物也不是陽性標(biāo)志物。因此，ICIs對KRAS G12C突變NSCLC的療效有望通過ICIs協(xié)同AMG 510的聯(lián)合治療策略獲得改善，相關(guān)的臨床試驗正在進行中(NCT04185883)[19]。

綜上，通過分析比較臨床實際中ICIs對于KRAS突變型和野生型晚期NSCLC患者的療效和毒性，我們發(fā)現(xiàn)，對于KRAS突變的晚期NSCLC患者，PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑是有效且安全的治療選擇。此外，優(yōu)化KRAS突變患者的臨床結(jié)局，ICIs與靶向治療或化療的聯(lián)合可能是具有前景的治療方式。