B超引導下超微經皮腎鏡取石術治療兒童腎結石的臨床療效觀察

馬延昌 ，劉彼得 ，胡開國 ，李九智 ★

（1.石河子大學醫學院，新疆 石河子 832000；2.新疆維吾爾自治區人民醫院泌尿中心，新疆 烏魯木齊 830000）

近年來，結石病在兒童中的發病率呈逐年升高的趨勢。有研究表明，近年來腎結石在兒童中的發病率已上升至5‰[1]。兒童腎臟的體積較小、集合系統較緊密，且對失血的耐受能力較差。如何對腎結石患兒進行有效的治療一直是泌尿外科臨床上研究的難點[2]。目前，臨床上對腎結石患兒進行治療的方法主要包括體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）、輸尿管軟硬鏡碎石術（FURL）及腎盂切開取石術等[3]。ESWL 的創傷性較小，但需多次進行碎石操作、較難擊碎體積較大的結石，且沖擊波對處于生長發育階段兒童腎臟的遠期影響尚不明確。近年來，隨著微創外科技術的不斷發展，超微通道經皮腎鏡取石術（Super Mini-PCNL，SMP）在泌尿外科臨床上得到廣泛的應用。本文以2017 年3 月至2019 年4 月期間某醫院收治的83 例腎結石（直徑≤3 cm）患兒為研究對象，探討用B超引導下SMP 對該病患兒進行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2019 年4 月期間新疆維吾爾自治區人民醫院收治的83 例腎結石（直徑≤3 cm）患兒為研究對象。其中，有男患兒52 例、女患兒31 例。本次研究對象的納入標準為：1）其病情經B 超檢查、腹部X 線平片（KUB）檢查、靜脈尿路造影檢查、泌尿系統CT 平掃檢查被確診。2）術前對其進行尿培養的結果呈陽性。3）術前接受了積極有效的抗感染治療。4）接受手術治療的前提為尿培養結果轉陰。這83 例患兒的一般資料見表1。

表1 這83 例患兒的一般資料

1.2 方法

采用B 超引導下SMP 對這83 例患兒進行治療。具體的治療方法為：對患兒進行氣管插管全身麻醉。待麻醉起效后，協助患兒取膀胱截石位，對其術區進行常規的消毒鋪巾。在輸尿管鏡引導下逆行為患兒留置F3 或F5 輸尿管導管，然后將其擺放為俯臥位，將其腹部稍微墊高。經輸尿管導管逆行注入無菌生理鹽水，建立人工腎積水，并留置膀胱導尿管。在B 超引導下用18 G 穿刺針穿刺目標腎盞的穹窿部。選擇第11 肋間及第11 肋間以下、肩胛下線至腋后線之間的區域為穿刺部位。穿刺成功后，置入斑馬導絲，用筋膜擴張器沿導絲將穿刺通道從12F 逐漸擴張至12 ～14F。將F12 ～F14 特制金屬鞘作為操作通道，將其與帶負壓吸引功能的“卜”形鞘相連接。從鞘插入超細腎鏡，向腎臟內灌注生理鹽水，使其擴張，然后探查集合系統的情況和結石的發生情況。用氣壓彈道或鈥激光進行碎石，同時利用負壓將碎石吸引至收集瓶中。在吸引直徑為2 ～3 mm 的碎石時，需先將腎鏡退回至“卜”形鞘長短臂連接處以上的位置，通過閉合短臂的調壓孔來增加負壓，以加速碎石的排出。在完成上述的操作后，對患兒腎臟進行B 超檢查，未見殘留結石后，退出金屬鞘。術后為患兒留置導尿管，根據其手術的情況決定是否為其留置腎造瘺管及輸尿管支架管（即雙J 管）。

1.3 觀察指標

手術結束后，觀察這83 例患兒手術的情況、手術的效果及手術相關的指標，包括其血紅蛋白（Hb）的變化情況、手術持續的時間、術中的出血量、結石的大小、位置、術后第1 d 及術后1 個月結石的清除率、無管化率、術后并發癥的發生情況、術后平均的住院天數等。術后2 h，對患兒進行血常規檢查，觀察其Hb 下降的情況。術后第1 d 及術后1 個月，對患兒進行KUB 檢查或B 超檢查，觀察其結石的清除率及復發情況。結石清除是指殘余結石的直徑＜4.0 mm。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計軟件對本次研究中的數據進行分析，計量資料用均數± 標準差（± s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

這83 例患兒共有100 側腎臟發生腎結石。其中，有90 側腎臟經一期手術成功建立皮腎通道，并順利找到、粉碎結石；有10 側腎臟在進行尿液引流、改善腎功能的治療后，經二期手術完成取石。在17 例雙側腎臟均發生結石的患兒中，有7 例患兒經一期手術完成雙側腎臟取石，有5例患兒經一期造瘺手術、二期取石手術完成取石，有5 例患兒分期完成兩側腎臟的取石手術。

這83 例患兒手術持續的平均時間為（62.32±21.75）min，術中其平均的出血量為（8.46±8.52）ml，術后其Hb平均下降（9.0±9.56）g/L，其平均的住院天數為（4.9±3.0）d。術后第1 d，這83 例患兒結石的完全清除率為86.7%，部分清除率為13.3%。術后1 個月，這83 例患兒結石的完全清除率為92.8%，部分清除率為7.2% ；其無管化率為89.2%，完全無管化率為79.5%。術后1 個月，對這83 例患兒進行KUB 檢查或B 超檢查，其均未出現明顯的結石復發的情況。術后第2 d，這83 例患兒均拔除導尿管。術后，有9 例患兒出現低熱（其體溫為37℃～38℃，其發生低熱的原因為術中體溫過高），有1 例患兒出現腎絞痛（由尿液外滲引起），有1 例患兒出現腎周血腫，有4 例患兒出現輕度血尿（癥狀持續1 ～3 d，經保守治療后好轉）。在9 例出現低熱的患兒中，有2 例患兒出現持續性發熱或反復發熱的癥狀（其體溫在38.5℃～40℃之間，該癥狀共持續3 ～4 d，經抗感染治療后好轉）。這83 例患兒均未出現嚴重的術后并發癥，其中無發生出血、需接受輸血及栓塞治療的患兒，無死亡、發生感染性休克的患兒，無發生鄰近重要器官損傷的患兒。在這83 例患兒中，有16 例患兒術后并發癥的Clavien-Dindo 分級為Ⅰ級，有1 例患兒術后并發癥的Clavien-Dindo 分級為Ⅱ級，無術后并發癥的Clavien-Dindo 分級為Ⅲ級及Ⅲ級以上的患兒。

表2 這83 例患兒手術相關的情況及術后并發癥的發生情況

3 討論

近年來，泌尿系統結石在我國居民中的發病率呈現出增高的趨勢。我國已成為全世界三大結石病高發區之一[4]。新疆是我國泌尿系統結石的高發地區之一。在該地區居民中，兒童，尤其是維吾爾族兒童發生結石病（多為上尿路結石）的幾率較高[5]。其原因可能與新疆地區獨特的氣候環境、該地區居民的飲食習慣及遺傳因素等有關。發生腎結石對兒童腎功能的影響大于對成人的影響，故在該病患兒的病情被確診后應盡早對其進行積極的治療，以保護其腎功能。目前，臨床上對腎結石患兒進行治療的方法主要有觀察等待療法、藥物療法及手術療法（如進行ESWL、PCNL、FURL 及腎盂切開取石術等）。

進行ESWL 是目前臨床上治療上尿路結石的主要方法。該手術具有創傷性小、無需對患者進行麻醉等優點，但其排石的效果可受到結石大小、密度和所在空間等因素的影響[6]。而且，進行該手術易使患者的病灶處形成石街（以輸尿管石街較為多見），可影響其腎功能的恢復。患者的輸尿管若被石街完全阻塞，其可喪失腎功能。目前，PCNL 在腎結石等上尿路結石的治療中得到廣泛的應用[7]。微通道PCNL 在成人及兒童腎結石的治療中均取得顯著的療效[7-8]。但該手術仍可引起尿液外滲及出血等術后并發癥[8-9]。與標準通道的PCNL 及微通道PCNL 相比，SMP 更適用于腎結石患兒。在嚴格把握手術適應證的情況下采用SMP 對腎結石患兒進行治療可最大程度地保護其腎功能，提高其治療的效果[9]。

與成人相比，兒童的腎盞較小、腎皮質較薄。采用傳統的PCNL 對腎結石患兒進行治療時，由于筋膜擴張器擴張的通道較大、邊緣較銳利，可對其腎臟盞頸造成較大的損傷，還可損傷其腎臟的漏斗部及對側壁等。采用SMP 對腎結石患兒進行治療具有出血量少、微創的特點。在進行SMP 時，因腎鏡的通道小、鞘及鞘芯的尖端圓鈍，在對腎鏡通道進行穿刺擴張及進行碎石的過程中，患兒發生腎盞盞頸、對側黏膜損傷及穿透性損傷的可能性均較低。此外，對腎結石患兒進行SMP 具有結石的清除率高、術后并發癥的發生率低等優點。該手術所采用的獨立吸引及灌注通道可將粉碎后的結石經負壓吸引器吸入結石收納瓶中，故可加快取石的過程，明顯提高術中結石的清除率[10]。相關的研究報道指出，進行SMP 的患者術中結石的清除率可達85.8%，在不計算無臨床意義的小殘余結石的情況下，其結石的清除率可達95.8%[11]。

進行微通道PCNL 和標準通道PCNL 的腎結石患兒術后均需留置腎造瘺管及雙J 管。留置腎造瘺管及雙J 管可通過壓迫腎鏡通道，達到止血、引流腎臟尿液的作用，從而可降低患兒腎鏡通道出血、尿液外滲及尿路感染的發生率，促進其腎功能的恢復，并可防止其發生術后并發癥（或可為其保留通道，以便其進行Ⅱ期手術）[12]。但是，雙J 管及腎造瘺管會不斷地刺激患兒腎臟周圍的組織，使其產生膀胱刺激癥狀，并可加劇其疼痛的癥狀，延緩其術后恢復的時間，延長其術后住院的時間，導致其需通過進行二次手術拔出雙J 管，可增加其麻醉的風險和治療的費用等。完全無管化的SMP 是指不留置雙J 管和腎造瘺管的SMP，該操作可減輕患兒術后的痛苦，加快其恢復的速度，縮短其術后住院的時間。由于SMP 的創傷性較小，大部分的患兒在術后可達到完全無管化[13]。

本次研究的結果證實，采用B 超引導下SMP 對腎結石（直徑≤3 cm）患兒進行治療的效果確切，術后其并發癥的發生率較低，其結石的清除率較高，其康復的速度較快。