基于循證證據的我院出院帶藥處方前置審核系統的運行實踐

魏娜 吳朝陽 陳倫灼 鄭斌 李娜 吳小萍 王燕南 劉茂柏

摘 要 目的：為提高醫院出院帶藥處方的合理性提供參考。方法：根據福建醫科大學附屬協和醫院（以下簡稱“我院”）出院帶藥處方前置審核系統（以下簡稱“審核系統”）中常出現的系統判斷為禁用與不推薦的處方（包括劑量與療程不合理、超說明書用藥、藥物相互作用、用藥適宜性、給藥劑型等方面），結合實際病例分析，由臨床藥師尋找循證證據并進行評價，與醫師溝通反饋，對攔截處方中誤判的內容進行實時維護，并據此設置相關審方規則至審核系統，對效果進行評價并就提高出院帶藥處方前置審核結果的科學性和準確性提出建議。結果與結論：針對系統判斷為禁用與不推薦的處方，例如癌病患者鹽酸嗎啡片日限定劑量、甲狀腺切除術后碳酸鈣D3的日最大劑量、直腸惡性腫瘤化療后甲地孕酮的超適應證用藥、產后維生素B6超說明書用藥、顱內感染后硫酸氫氯吡格雷與奧卡西平的聯用、腸梗阻后腸內營養粉劑的臨床禁忌、房顫術后達比加群酯膠囊的劑量不適宜等，臨床藥師尋找到相應循證證據、進行分析后與臨床醫師進行溝通，對處方進行相應處置并將相關規則實時更新至審核系統。整體而言，審核系統提高了工作效率和審核結果的科學性、準確性，但仍需要通過提高藥師自身專業知識水平、對循證證據的查找及運用能力、審核系統的準確性以及醫師對審核結果的接受度和認可度，從而提高出院帶藥處方的合理性，減少用藥安全風險。

關鍵詞 循證證據;出院帶藥處方;處方前置審核系統;實踐;合理用藥

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving the rationality of discharged prescriptions. METHODS： According to the prescriptions that were often judged as forbidden or not recommended （such as irrational dosage and course of treatment， off-label drug use， drug interaction， medication suitability， dosage form） in the pre-audit system of discharged prescriptions （hereinafter referred to as the “audit system”） of Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University （hereinafter referred to as the “our hospital”）， combined with actual case analysis， the clinical pharmacists looked for evidence-based evidence and evaluate it， communicated with the clinician for feedback， maintained the content of misjudgment in the intercepted prescription in real time， set up the relevant rules of audit in the audit system， evaluated the effect and put forward suggestions to improve the scientificity and accuracy of the audit results of the discharged prescription. RESULTS & CONCLUSIONS： For prescriptions that were judged to be forbidden or not recommended by the system， such as the limited daily dose of Morphine hydrochloride tablet in patients with cancer pain， the daily maximum dose of calcium sulfate D3 after thyoidetomy， hyper-indication use of megestrol acetate after chemotherapy for rectal cancer， off-label usage of vitamin B6 after postpartum delivery， the combined use of clopidogrel bisulfate and oxcarbazepine after intracranial infection， clinical contraindication of enteral nutrition powder after intestinal obstruction， unsuitable dose of Dabigatran ester capsule after atrial fibrillation surgery and so on， the clinical pharmacist looked for evidence-based evidence， evaluated and communicated with the clinician. The relevant rules were updated to the audit system in real time. On the whole， the audit system improves the work efficiency and the scientificity and accuracy of the audit results， but it is necessary to improve the professional knowledge level of the pharmacists， the ability to find and use evidence-based evidence， the accuracy of the audit system and the acceptance and recognition of the audit results by doctors， so as to enhance the rationality of the discharged prescription， reduce medication security risks.

KEYWORDS? ?Evidence-based evidence; Discharged prescription; Pre-audit system; Practice; Rational drug use

出院帶藥處方是患者藥物治療過程中一個重要的環節，同時也是容易出現安全隱患的節點之一?；颊邚淖≡旱匠鲈?，藥物治療方案可能發生改變，對出院帶藥這個節點進行管理，可有力地促進藥物治療的連續性與協調性。因此，為保證患者出院藥物治療的有效性和安全性，審核出院帶藥處方的合理性至關重要。藥師在調配前對處方進行合理性審核是有效攔截問題處方、保障合理用藥的重要手段[1]。在“新醫改”大背景下，利用循證證據進行處方前置審核，通過信息化手段協助藥師審核處方，實現全部出院帶藥處方在計費前的審核，提高藥師處方干預的有效性和準確性，及時、有效地攔截不合理處方顯得尤為重要。本研究利用福建醫科大學附屬協和醫院（以下簡稱“我院”）自主開發的處方審核干預系統[2]，通過對出院帶藥處方前置審核中攔截處方的合理性進行循證證據評價并對用藥規則進行實時維護，以期為提高醫院出院帶藥處方的合理性提供參考。

1 我院出院帶藥處方前置審核流程

我院出院帶藥處方前置審核具體流程如下：一張出院帶藥處方開出后，需先經系統審核，根據處方問題類型嚴重程度設置干預等級，包括一般禁用（黑燈警示）、不推薦（紅燈警示）、慎用（黃燈警示）、適度關注（綠燈警示）4個等級。其中，一般禁用、不推薦這2個等級的處方為系統默認不合理處方，系統默認標注后再由藥師審核。若藥師判定處方合理，即可立即通過;若藥師判定處方不合理，需向醫師提出反饋意見，醫師根據反饋意見修改后再審[3];若醫師不接受反饋意見，需要藥師進行循證查詢，將查詢到的循證結果與醫師進行溝通，并與醫師達成共識，同時將與醫師達成的共識實時維護更新，以此促進出院帶藥處方用藥的實時精細化管理。出院帶藥處方前置審核流程圖見圖1。

前置審核借助處方審核干預系統能很大程度上協助藥師迅速、精確地作出干預判斷，但攔截處方的合理性仍需藥師作出進一步的判斷，對可能存在誤判、漏判的處方進行備案申請，查找有無循證證據[包括查詢中英文原研藥品說明書、馬丁代爾藥典、最新臨床指南、醫學文獻數據庫（PubMed、Embase、Cochrane Library、維普網、萬方數據庫、中國知網）等權威數據庫]，對于申請通過的合理處方錄入進系統知識庫，形成新的規則，從而形成良性的閉環式藥事管理。筆者針對我院出院帶藥處方前置審核運行中的具體問題，基于循證證據加以分析并進行維護，以期達到用藥的實時和精細化管理。

2 我院出院帶藥處方前置審核系統常見不合理處方及其循證證據評價

2.1 基于循證證據的劑量及處方開具療程的精細化設置

例1：患者癌痛。出院帶藥：鹽酸嗎啡片口服，60 mg，q12 h，連用7 d。系統審核為黑燈警示：一般禁用。警示內容：鹽酸嗎啡片極量每次30 mg，每日100 mg。

有些藥品因診斷不同，藥品限定劑量也不同。因此，對這類藥品在規則維護時，應在限定診斷的前提下，規定單次劑量最大值、每日頻次最大值、每日劑量最大值及患者處方開具的限定療程。

臨床藥師通過收集循證證據，發現根據鹽酸嗎啡片說明書，該藥極量為每次30 mg，每日100 mg。對于重癥癌痛患者，應按時口服并個體化給藥，逐漸增量以充分緩解癌痛?！栋┌Y疼痛診療規范（2018年版）》中對于中、重度癌痛患者使用嗎啡即釋片進行初始劑量滴定：擬定初始固定劑量為5～15 mg，q4 h;用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于1 h后根據疼痛程度給予滴定劑量[4]。1998年國家藥品監督管理局發布的《國家藥品監督管理局關于癌癥患者使用嗎啡極量問題的通知》中，有對癌癥患者鎮痛使用嗎啡“由醫師根據病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受《中國藥典》中關于嗎啡極量的限制）的表述[5]。另外，對于阿片類藥物處方開具應限定療程：根據麻醉藥品、精神藥品相關的處方管理規定，麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為1次用量，其他劑型處方不得超過3日用量，控緩釋制劑處方不得超過7日用量。結合該患者，鹽酸嗎啡片對于癌痛無限定劑量，但對于麻醉藥品片劑劑型處方不得超過3日，故臨床藥師與臨床醫師溝通后對鹽酸嗎啡片開具的天數進行了修改。

臨床藥師據此對攔截處方中誤判的內容及時更新，增加適應證審查：癌痛患者使用鹽酸嗎啡片不受極量限制，而非癌痛患者有極量限制;同時，對于審方系統未攔截的療程問題及時進行維護：對麻醉藥品不同劑型限定不同的處方天數。

2.2 基于循證證據的超說明書用藥的精細化設置

例2：患者行甲狀腺切除術后。出院帶藥：碳酸鈣D3片2片，每日3次。系統審核為黑燈警示：一般禁用。警示內容：成人，每次1片，每日1～2次，每日最大劑量不超過3片。

臨床藥師通過收集循證證據，發現根據《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南（2018版）》[6]及相關文獻[7-8]，甲狀腺全切術后預防性（常規）補充鈣劑和維生素 D 是減少低鈣癥狀發生（可減少約10%）的最有效方式，同時積極補鈣可能有利于甲狀旁腺功能的恢復[9]。預防性補鈣常采用口服碳酸鈣，每次500～1 000 mg，每日3次，同時可加服維生素D。因此，該患者在甲狀腺切除術后予碳酸鈣D3片2片（相當于鈣1 000 mg），每日3次，為超說明書用藥但有臨床指南支持。

例3：患者直腸惡性腫瘤化療后。出院帶藥：甲地孕酮0.32 g，每日2次。系統審核為黑燈警示：一般禁用。警示內容：甲地孕酮對于乳腺癌，每日160 mg;對于子宮內膜癌，根據疾病情況，每日40～320 mg。

因該患者非乳腺癌或子宮內膜癌，根據甲地孕酮藥品說明書，為超適應證用藥。臨床藥師與臨床醫師進行溝通，醫師對于該患者用藥的解釋是：患者化療后食欲差，予甲地孕酮可增進食欲。

臨床藥師通過收集循證證據，發現根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）臨床腫瘤姑息治療實踐指南，食欲下降或喪失的癌癥患者每日可口服甲地孕酮 400～800 mg[10]。因此，患者直腸惡性腫瘤化療后給予甲地孕酮0.32 g，每日2次，為超說明書用藥但有臨床指南支持。

例4：患者產后。出院帶藥：維生素B6 200 mg，每日3次。系統審核為黑燈警示：一般禁用。警示內容：成人每日10～20 mg。

患者大劑量口服維生素B6為超說明書用藥。臨床藥師與臨床醫師進行溝通，醫師對于該患者用藥的解釋是：用于產婦回乳。

臨床藥師通過收集循證證據，發現維生素B6回乳的作用機制可能是在氨基轉移及脫羧中起著輔酶作用，提高下丘腦多巴向多巴胺的轉化率，而多巴胺可能是催乳素抑制因子[11]。相關研究顯示，斷乳及產后不宜哺乳、引產后婦女采用維生素B6片口服，每次200 mg（每片10 mg），每日3次，效果明顯，3天后乳汁即停止分泌，回乳成功率達100%[12]。因此，患者產后給予大劑量維生素B6回乳為超說明書用藥但有相關文獻證據支持。

例2、例3、例4均為超說明書用藥行為，臨床藥師告知醫師超說明書用藥需進行備案申請，且申請通過后，醫師在使用超藥品說明書用法用量時，應告知患者用藥步驟、預后情況及可能出現的危險，并讓患者簽署知情同意書[13]。

2.3 基于循證證據的藥物相互作用的精細化設置

例5：患者顱內感染。出院帶藥：硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次;奧卡西平 0.3 g，每日2次。系統審核為紅燈警示：不推薦。警示內容：奧卡西平會降低氯吡格雷療效，不推薦聯用。

例6：患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后。出院帶藥：阿司匹林0.1 g，每日1次;硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次;奧美拉唑腸溶片20 mg，每日1次。系統審核為黑燈警示：一般禁用。警示內容：奧美拉唑會降低氯吡格雷療效，不推薦聯用。

氯吡格雷是噻吩吡啶類衍生物，是一種無活性的藥物前體，進入體內經肝臟作用氧化成為有活性的代謝產物，該活性產物有一個活化巰基基團，可與腺苷二磷酸（ADP）的受體細胞色素P450（CYP）2Y12的半胱氨酸殘基形成二硫鍵，不可逆地阻斷 ADP與其受體的結合，進而阻斷 ADP 激活血小板聚集的全過程，抑制血小板聚集[14]。該生物激活過程由 CYP450 混合功能氧化酶系介導，以CYP2C19 為主，CYP2C19 的活性會直接影響氯吡格雷的療效，該酶活性受到抑制可能會降低氯吡格雷的抗血小板作用[14]。

臨床藥師通過收集循證證據，發現奧卡西平為CYP2C19抑制劑[15]，會降低氯吡格雷生成活性代謝產物的量。奧美拉唑也主要通過 CYP2C19 在肝臟代謝[16]，故與氯吡格雷合用時會共同競爭 CYP2C19的同一結合位點，從而降低后者的抗血小板作用[17]。因此，奧卡西平、奧美拉唑均會降低氯吡格雷活性，增加心腦血管不良事件的風險。

臨床藥師與臨床醫師進行溝通，為降低阿司匹林、氯吡格雷可能導致消化道出血風險可改為聯用對CYP2C19的抑制效力較小的泮托拉唑[18];建議卡馬西平替代奧卡西平與氯吡格雷聯用，因卡馬西平對CYP2C19的影響相對較小[15]。

2.4 基于循證證據的用藥適宜性的精細化設置

例7：患者腸梗阻。出院帶藥：腸內營養粉劑（商品名：安素）55.8 g，每日3次。系統審核為黑燈警示：一般禁用。警示內容：腸梗阻、半乳糖血癥、短腸綜合征、進食障礙者禁用腸內營養粉劑。

例8：患者病竇綜合征。出院帶藥：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次。系統審核為黑燈警示：一般禁用。警示內容：心源性休克，病竇綜合征（沒有永久起搏器保護），Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯等禁用琥珀酸美托洛爾緩釋片。

臨床藥師通過收集循證證據，發現謝穎等[19] 、王革非[20]研究了克羅恩病并發不全性腸梗阻患者的腸內營養治療，結果顯示腸內營養可有效控制疾病活動度，并可減輕炎性反應以緩解梗阻，同時有助于改善患者營養狀態，不良反應少，有積極的治療價值。劉紀君等[21]研究了腸內營養用于治療圍術期結直腸癌伴不全腸梗阻，結果表明腸內營養能夠改善患者術后營養和免疫力，減少術后并發癥的發生。顧迎春等[22]對病竇綜合征患者植入起搏器預后進行研究，結果顯示術后由于起搏模式及起搏部位等原因，可能誘發或加重心房顫動，而β受體阻滯劑可抑制病竇綜合征雙腔起搏術后陣發性心房顫動[23]。

例7、例8均是處方用藥為臨床診斷禁忌，臨床藥師與醫師進行溝通：例7患者腸梗阻入院，經治療后臨床癥狀緩解，已進食;例8患者病竇綜合征入院后已安裝起搏器。藥品說明書中禁用的人群是針對未經治療的患者，因此例7、8患者出院帶上述藥品并非是絕對禁忌的。臨床藥師通過對系統審核的不合理處方結合患者的一些重要信息作出精確判斷，并對相關用藥適宜性進行維護，將警示級別降低至慎用。

2.5 基于循證證據的給藥劑型的精細化設置

例9：患者房顫術后。出院帶藥：達比加群酯膠囊（商品名：泰畢全，規格：150 mg）75 mg，每日2次。系統審核為紅燈警示：不推薦。警示內容：達比加群酯膠囊應整粒吞服，勿打開膠囊服用。

例10：患者肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血。出院帶藥：奧美拉唑腸溶片（商品名：蘭尼）20 mg，每日1次，鼻飼給藥。出現紅燈警示：不推薦。警示內容：奧美拉唑腸溶片不可壓碎溶解。

臨床藥師通過收集循證證據，發現心房顫動分級診療服務技術方案中提到，抗凝治療始終是房顫管理中的基石[24]。一系列Ⅲ期隨機對照臨床試驗證明，不同的新型口服抗凝藥預防卒中的療效不劣于甚至優于華法林，且出血風險低于華法林或與之相當[25-27]。對于肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者，《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》中提醒，預防再次出血至關重要[28]。一般藥片需磨碎后溶于冷開水中，給患者送服，以免粗糙的藥片損傷食管靜脈引發再出血[29]。但有些藥片為特殊劑型不宜磨碎[30]，因此應做好劑型方面的精細化選擇。

例9、例10均為劑型選擇不適宜。臨床藥師與醫師溝通，建議例9患者出院可考慮選擇其他新型口服抗凝藥，如利伐沙班或維生素K拮抗劑華法林;例10患者建議選用艾司奧美拉唑鎂腸溶片（商品名：耐信），該藥品為腸溶微丸劑型，可將片劑溶于半杯不含碳酸鹽的水中溶解后鼻飼。臨床醫師接受了上述建議。因此，臨床藥師在系統審方時，如遇上述不合理處方應將可供選擇的品種或劑型維護至信息系統，以達到精細化用藥的目的。

上述10例為出院帶藥處方前置審核中常見的不合理處方，可能給患者帶來安全風險。因此，藥師依托審方系統并結合循證證據形成合力，及時對出院帶藥處方前置審核中攔截處方的合理性進行判斷并對系統進行實時維護，可實現出院帶藥處方的實時精細化管理。

3 討論

處方前置審核系統可將藥師審核關口前移至處方生成前，我院自主開發的處方審核干預系統已協助藥師完成了大量處方審核工作，藥師主要審核可疑或問題處方。通過信息系統聯合藥師干預的“二重審核”模式，既提高了工作效率，同時也較大程度提高了審核結果的科學性和準確性。但審核結果的科學性和準確性很大程度取決于藥師自身的專業知識水平、循證證據的查找及運用、處方前置審核干預系統的準確性、醫師對前置審核結果的接受度及認可度，這也需要一個長期積累的過程。

3.1 藥師自身的專業知識水平

因很多醫院仍采用傳統窗口審核模式，審核干預流于形式，對藥師工作的理解也大多停留在配方、發藥層面?！靶箩t改”大背景對藥師而言既是機遇，更是挑戰。藥師需在實踐中不斷提升自身的專業技術水平，不斷積累，才能更好地提高審核結果的準確性，尤其對于處方前置審核系統可能存在的“假陰性”問題，對藥師的專業知識水平提出了更高的要求。

3.2 藥師對循證證據的查找及運用的能力

循證證據并不強調根據直覺所得的非系統的臨床經驗，而是強調臨床證據，其核心內容和基本精神就是尋找證據、分析證據和運用證據。這個過程需要藥師采用循證證據的技巧，廣泛收集有效的文獻，運用正確的評價方法，篩選出最有效的證據指導臨床實踐。因此，藥師在具備扎實的藥學專業知識及臨床相關知識的同時，還要有利用互聯網快速獲取信息的能力、縝密的邏輯思維和分析能力以及較好的溝通能力。藥師將個人的臨床經驗與外部所能獲得的最佳證據相結合，可以有理有據地提出最佳治療建議。但是，由于我國的醫院藥師絕大多數都是化學類教育背景的藥學人員[31]，藥物臨床治療經驗不足，雖然循證證據是彌補年輕藥師經驗欠缺的重要方式之一，但藥師需要對所獲得的證據質量進行評價并使用最佳證據，也需要在應用循證證據的過程中不斷積累和總結經驗，努力提高自身的綜合能力。

3.3 處方前置審核系統的準確性

實際工作過程中，因處方前置審核干預系統攔截的不合理處方會出現的“假陽性”“假陰性”現象，以及攔截處方的警示內容與患者疾病現狀相左，導致臨床醫師不予重視，沒有起到應有的干預作用。目前，我院審方藥師高度關注審核系統中紅燈警示和黑燈警示內容，基于循證證據明確判斷警示燈是否具有臨床意義，對確有問題的出院帶藥處方通過與醫師溝通后修改，而對于攔截的問題處方未達到紅燈、黑燈警示標準的給予降低警示級別等措施。因此，藥師應總結分析干預系統攔截的不合理處方的相關用藥信息并對處方前置審核系統中誤判、漏判的攔截處方實時維護，實現真正意義上的前置干預。

3.4 醫師對前置審核系統的接受度及認可度

醫師對處方前置審核干預系統的接受及認可度不高，對于醫師而言，處方審核系統中存在“假陽性”“假陰性”或與患者疾病信息相左等問題，導致醫師對審核系統不重視、不關注，審方系統形同虛設，不能從真正意義上解決臨床的用藥安全問題。因此，需要藥師基于循證證據對攔截處方進行準確判斷，同時不斷完善維護審方系統，以此提高醫師對處方前置審核系統的接受度與認可度。

4 結語

在“新醫改”大背景下，尤其是“醫藥分開”“取消藥品加成”的政策推行后，藥學部在醫院中向藥學服務轉型成為必然，這也為合理用藥的發展提供了機遇。出院帶藥處方前置審核的益處顯而易見，例如可降低醫療風險、提升醫療質量安全、減少退費和醫療糾紛、促進醫院用藥的精細化管理。

作為藥師，在信息系統支持下，不僅要擅于應用循證證據，做好處方前置審核工作，完善處方審核的知識庫，做好精細化用藥，還應積極開展“以人為本”的藥學服務模式，向“以患者為中心、做醫護事業伙伴”的方向轉變，充分發揮藥師的社會價值。

參考文獻

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