一例腹主動脈瘤合并腎病綜合征腦梗偏癱老年患者的圍手術(shù)期護理

盧旭麗 王麗君

腹主動脈瘤主要是動脈粥樣硬化等原因致使腹主動脈壁的結(jié)構(gòu)失去正常的完整性，血管壁狹窄而形成的動脈異常擴張膨出。臨床上多以觸到腹壁搏動性包塊或瘤體破裂發(fā)生失血性休克就診[1]。其治療主要是行腹主動脈瘤切除+人造血管置換術(shù)，當(dāng)患者合并腎病綜合征腦梗偏癱，會極大的增加手術(shù)風(fēng)險并影響預(yù)后。我科為1例腹主動脈瘤合并腎病綜合征腦梗偏癱老年患者實施了“血管危象探查+經(jīng)皮動脈置管+主動脈造影+超選擇性動脈造影+腔內(nèi)覆膜支架置入+鎖骨下動脈支架置入+球囊擴張+股動脈修復(fù)術(shù)”，經(jīng)過我們精心的護理患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，女性，67歲，因“咳嗽伴心累、氣促雙下肢水腫1周”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，上腹部隱痛不適，予以急診CT提示主動脈夾層，轉(zhuǎn)我院就診，于2019年5月5日收入院。既往有“高血壓病史10+年、曾有腦出血病史致使右側(cè)肢體偏癱”。入院查體：血壓160/90mmHg。CTA提示主動脈夾成，血紅蛋白濃度46g/l，肌酐1150.9umol/l。診斷為：①主動脈夾成②慢性腎臟疾病③腎性貧血④高血壓3級⑤腦出血后遺癥⑥雙側(cè)胸腔積液⑦肺不張⑧腎囊腫⑨右側(cè)輸尿管上段梗阻性結(jié)石⑩右腎積水。入院后密切監(jiān)測血壓、尿量，給予硝酸甘油持續(xù)泵入降血壓，請腎病內(nèi)科會診協(xié)助置管透析治療。于5月21日在全麻下行血管危象探查+經(jīng)皮動脈置管+主動脈造影+超選擇性動脈造影+腔內(nèi)覆膜支架置入+鎖骨下動脈支架置入+球囊擴張+股動脈修復(fù)術(shù)。術(shù)后病人轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后第二日轉(zhuǎn)回普通病房，予以抗炎、抗凝、透析、控制性降壓，患者于術(shù)后20天好轉(zhuǎn)出院。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于該腹主動脈瘤患者屬于高齡患者，且合并癥較多。因此，患者及患者家屬對手術(shù)方法、手術(shù)是否成功治愈、術(shù)后可能發(fā)生何種并發(fā)癥及家庭經(jīng)濟狀況等出現(xiàn)擔(dān)憂心理，該患者情況比較特殊，腦梗加偏癱，雖然不能夠表達自己，但是護理人員在平時操作和交談中應(yīng)更加和藹熱情、關(guān)心體貼，隨時保持微笑，詳細講解手術(shù)的必要性、手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，告知患者術(shù)后的注意事項，觀察患者的面部表情及動作來判斷患者是否聽懂，若患者面部表情無變化，護理人員應(yīng)該反復(fù)進行講解，爭取患者積極配合。

2.1.2 生活指導(dǎo) 在患者進行手術(shù)之前為了防止腹主動脈瘤破裂指導(dǎo)患者及家屬保持患者絕對臥床休息，避免增大腹內(nèi)壓的運動，如用力排便、劇烈咳嗽，并且避免屈髖動作注意保護腹部，避免外力撞擊。飲食宜高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化，保持大便通暢[2]。監(jiān)測患者血壓，由于患者腎功能不全，造成腎性高血壓，因此使用硝酸甘油持續(xù)泵入以控制患者血壓，將血壓控制在120/80mmHg 左右。

2.1.3 觀察雙下肢血運 腹主動脈瘤常伴有附壁血栓形成，可造成官腔狹窄，術(shù)前可發(fā)生血栓脫落出現(xiàn)下肢缺血癥狀，因此，應(yīng)注意觀察患者下肢血運情況，如皮膚顏色、溫度，足背動脈搏動。避免對下肢動靜脈進行有創(chuàng)性操作禁止在下肢進行動脈穿刺抽血檢查及靜脈輸液治療。

2.1.4 做好呼吸功能鍛煉指導(dǎo)患者家屬有效拍背，幫助患者有效咳嗽咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

2.1.5 按照患者腎功能情況，定期為患者進行透析，定期復(fù)查患者電解質(zhì)情況。 2.1.6在術(shù)前一日做好手術(shù)區(qū)備皮，及頭孢類皮試，配血等常規(guī)護理外，術(shù)前囑病人禁食、水，按時就寢，安慰病人讓病人感覺護士的關(guān)心，以愉快的心情迎接次日的手術(shù)。完善術(shù)前檢查術(shù)前完成全主動脈平掃+CTA等專科檢查進一步確診，，完善肝腎功能、電解質(zhì)、凝血全套、三大常規(guī)、胸片、心電圖等檢查和評估，以了解病人身體狀況，最大限度地預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，確保手術(shù)安全。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 術(shù)后長期持續(xù)使用心電監(jiān)護、氧氣。全麻清醒6小時后即可進食。以流質(zhì)飲食為主，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑，鼓勵患者適當(dāng)飲水，以促進造影劑的排泄，減小對腎功能的影響。術(shù)后患者需絕對臥床，肢體不需要制動，可以適當(dāng)在床上活動，囑患者家屬加強翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2.2 觀察下肢肢端循環(huán) 由于腹主動脈瘤伴有附壁血栓，而術(shù)中又切開股動脈后再縫合，易導(dǎo)致血栓脫落，栓塞下肢動脈或由股動脈縫合狹窄引起下肢肢端循環(huán)障礙。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察雙下肢血運情況，包括下肢皮膚溫度、顏色，感覺運動及足背動脈搏動情況。

2.2.3 嚴(yán)密監(jiān)測腎功能 人工血管支架放置超過腎動脈開口可造成腎動脈狹窄甚至閉塞，或者由于術(shù)中大量應(yīng)用造影劑而損害腎功能。由于患者有腎功能不全癥狀，因此，術(shù)后指嚴(yán)密監(jiān)測患者的尿量、顏色，血壓情況，同時抽血查血肌酐，定期進行透析，若有異常，及時進行處理。

2.2.4 腸管血運觀察 由于腹主動脈的阻斷，可造成乙狀結(jié)腸側(cè)支循環(huán)供血不足，發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，應(yīng)重點觀察患者有無腹脹、腹痛;聽診腸蠕動;注意大便的性狀，有血便時應(yīng)及時報告醫(yī)生。

2.2.5 心理護理 術(shù)后患者表現(xiàn)為一過性C反應(yīng)蛋白升高，發(fā)熱、紅細胞、白細胞、血小板輕度下降，再加上術(shù)中接觸大量放射線，患者術(shù)后3天可能會出現(xiàn)乏力、食欲下降等不舒適感，護理人員應(yīng)加強與患者及家屬的溝通，告知此為正常現(xiàn)象，緩解患者及家屬的緊張心理。

2.2.6 抗凝藥的護理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝祛聚藥物治療， 患者皮下注射低分子肝素鈉5000u，q12h， 口服阿司匹林腸溶片100mg，qd。因此， 定期監(jiān)測患者凝血酶原時間， 用藥期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向， 如牙齦、鼻腔、皮膚、切口、針眼及消化道出血等， 一旦發(fā)現(xiàn)上述部位有出血傾向， 要及時提醒主管醫(yī)生或者按醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能。

2.2.7 嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓 由于患者有腎性高血壓，因此密切觀察患者血壓情況，口服降壓藥，將血壓控制在130/80mmHg 左右，若患者使用降壓藥無效的情況下，及時匯報醫(yī)生，進行處理。

2.2.8 出院指導(dǎo) 保持心情舒暢，注意休息，避免劇烈活動。保持大便通常，避免引起腹內(nèi)壓增高的因素。出院后3、6、12個月復(fù)查CT各一次，以后每年檢查1次，觀察動脈瘤是否完全隔絕、有無內(nèi)漏的發(fā)生。

參考文獻

王玉琦，葉建榮.血管外科治療學(xué)[M].上海.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：308-309

趙紅，腹主動脈瘤介入治療的圍手術(shù)期護理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué) ，2009.3（5）：627-628