一例腹主動脈瘤合并腎病綜合征腦梗偏癱老年患者的圍手術期護理

盧旭麗 王麗君

腹主動脈瘤主要是動脈粥樣硬化等原因致使腹主動脈壁的結構失去正常的完整性，血管壁狹窄而形成的動脈異常擴張膨出。臨床上多以觸到腹壁搏動性包塊或瘤體破裂發生失血性休克就診[1]。其治療主要是行腹主動脈瘤切除+人造血管置換術，當患者合并腎病綜合征腦梗偏癱，會極大的增加手術風險并影響預后。我科為1例腹主動脈瘤合并腎病綜合征腦梗偏癱老年患者實施了“血管危象探查+經皮動脈置管+主動脈造影+超選擇性動脈造影+腔內覆膜支架置入+鎖骨下動脈支架置入+球囊擴張+股動脈修復術”，經過我們精心的護理患者康復出院。現將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者，女性，67歲，因“咳嗽伴心累、氣促雙下肢水腫1周”在當地醫院治療，上腹部隱痛不適，予以急診CT提示主動脈夾層，轉我院就診，于2019年5月5日收入院。既往有“高血壓病史10+年、曾有腦出血病史致使右側肢體偏癱”。入院查體：血壓160/90mmHg。CTA提示主動脈夾成，血紅蛋白濃度46g/l，肌酐1150.9umol/l。診斷為：①主動脈夾成②慢性腎臟疾?、勰I性貧血④高血壓3級⑤腦出血后遺癥⑥雙側胸腔積液⑦肺不張⑧腎囊腫⑨右側輸尿管上段梗阻性結石⑩右腎積水。入院后密切監測血壓、尿量，給予硝酸甘油持續泵入降血壓，請腎病內科會診協助置管透析治療。于5月21日在全麻下行血管危象探查+經皮動脈置管+主動脈造影+超選擇性動脈造影+腔內覆膜支架置入+鎖骨下動脈支架置入+球囊擴張+股動脈修復術。術后病人轉入ICU，術后第二日轉回普通病房，予以抗炎、抗凝、透析、控制性降壓，患者于術后20天好轉出院。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于該腹主動脈瘤患者屬于高齡患者，且合并癥較多。因此，患者及患者家屬對手術方法、手術是否成功治愈、術后可能發生何種并發癥及家庭經濟狀況等出現擔憂心理，該患者情況比較特殊，腦梗加偏癱，雖然不能夠表達自己，但是護理人員在平時操作和交談中應更加和藹熱情、關心體貼，隨時保持微笑，詳細講解手術的必要性、手術過程及術后可能出現的不適，告知患者術后的注意事項，觀察患者的面部表情及動作來判斷患者是否聽懂，若患者面部表情無變化，護理人員應該反復進行講解，爭取患者積極配合。

2.1.2 生活指導 在患者進行手術之前為了防止腹主動脈瘤破裂指導患者及家屬保持患者絕對臥床休息，避免增大腹內壓的運動，如用力排便、劇烈咳嗽，并且避免屈髖動作注意保護腹部，避免外力撞擊。飲食宜高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化，保持大便通暢[2]。監測患者血壓，由于患者腎功能不全，造成腎性高血壓，因此使用硝酸甘油持續泵入以控制患者血壓，將血壓控制在120/80mmHg 左右。

2.1.3 觀察雙下肢血運 腹主動脈瘤常伴有附壁血栓形成，可造成官腔狹窄，術前可發生血栓脫落出現下肢缺血癥狀，因此，應注意觀察患者下肢血運情況，如皮膚顏色、溫度，足背動脈搏動。避免對下肢動靜脈進行有創性操作禁止在下肢進行動脈穿刺抽血檢查及靜脈輸液治療。

2.1.4 做好呼吸功能鍛煉指導患者家屬有效拍背，幫助患者有效咳嗽咳痰，預防術后肺部感染的發生。

2.1.5 按照患者腎功能情況，定期為患者進行透析，定期復查患者電解質情況。 2.1.6在術前一日做好手術區備皮，及頭孢類皮試，配血等常規護理外，術前囑病人禁食、水，按時就寢，安慰病人讓病人感覺護士的關心，以愉快的心情迎接次日的手術。完善術前檢查術前完成全主動脈平掃+CTA等?？茩z查進一步確診，，完善肝腎功能、電解質、凝血全套、三大常規、胸片、心電圖等檢查和評估，以了解病人身體狀況，最大限度地預防可能出現的并發癥，確保手術安全。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后長期持續使用心電監護、氧氣。全麻清醒6小時后即可進食。以流質飲食為主，術后根據醫囑，鼓勵患者適當飲水，以促進造影劑的排泄，減小對腎功能的影響。術后患者需絕對臥床，肢體不需要制動，可以適當在床上活動，囑患者家屬加強翻身，預防壓瘡的發生。

2.2.2 觀察下肢肢端循環 由于腹主動脈瘤伴有附壁血栓，而術中又切開股動脈后再縫合，易導致血栓脫落，栓塞下肢動脈或由股動脈縫合狹窄引起下肢肢端循環障礙。因此，術后應密切觀察雙下肢血運情況，包括下肢皮膚溫度、顏色，感覺運動及足背動脈搏動情況。

2.2.3 嚴密監測腎功能 人工血管支架放置超過腎動脈開口可造成腎動脈狹窄甚至閉塞，或者由于術中大量應用造影劑而損害腎功能。由于患者有腎功能不全癥狀，因此，術后指嚴密監測患者的尿量、顏色，血壓情況，同時抽血查血肌酐，定期進行透析，若有異常，及時進行處理。

2.2.4 腸管血運觀察 由于腹主動脈的阻斷，可造成乙狀結腸側支循環供血不足，發生缺血性結腸炎，應重點觀察患者有無腹脹、腹痛;聽診腸蠕動;注意大便的性狀，有血便時應及時報告醫生。

2.2.5 心理護理 術后患者表現為一過性C反應蛋白升高，發熱、紅細胞、白細胞、血小板輕度下降，再加上術中接觸大量放射線，患者術后3天可能會出現乏力、食欲下降等不舒適感，護理人員應加強與患者及家屬的溝通，告知此為正常現象，緩解患者及家屬的緊張心理。

2.2.6 抗凝藥的護理 術后常規應用抗凝祛聚藥物治療， 患者皮下注射低分子肝素鈉5000u，q12h， 口服阿司匹林腸溶片100mg，qd。因此， 定期監測患者凝血酶原時間， 用藥期間嚴密觀察有無出血傾向， 如牙齦、鼻腔、皮膚、切口、針眼及消化道出血等， 一旦發現上述部位有出血傾向， 要及時提醒主管醫生或者按醫囑定期復查凝血功能。

2.2.7 嚴密監測患者血壓 由于患者有腎性高血壓，因此密切觀察患者血壓情況，口服降壓藥，將血壓控制在130/80mmHg 左右，若患者使用降壓藥無效的情況下，及時匯報醫生，進行處理。

2.2.8 出院指導 保持心情舒暢，注意休息，避免劇烈活動。保持大便通常，避免引起腹內壓增高的因素。出院后3、6、12個月復查CT各一次，以后每年檢查1次，觀察動脈瘤是否完全隔絕、有無內漏的發生。

參考文獻

王玉琦，葉建榮.血管外科治療學[M].上海.上海科學技術出版社，2003：308-309

趙紅，腹主動脈瘤介入治療的圍手術期護理[J].當代醫學 ，2009.3（5）：627-628