家庭醫生簽約服務對老年人健康管理的作用分析

謝文娟

【摘 要】 目的：分析家庭醫生簽約服務對老年人健康管理的作用。方法：A組研究對象為2017年9月至2018年9月參與體檢的647例老年人，未簽約家庭醫生。B組研究對象為2018年10月至2019年10月參與體檢的647例老年人，簽約家庭醫生。對比簽約效果。結果：B組的慢性病控制率為97.09%，A組為90.40%;B組的健康知識掌握度為99.23%，A組為97.84%;B組的健康管理依從性評分高于A組（P<0.05）。結論：在老年人居民健康管理期間實施家庭醫生簽約服務可有效控制其慢性病，提高健康知識掌握度與管理依從性，可保證老年群體的身心健康。

【關鍵詞】 家庭醫生簽約服務;居民健康管理;依從性;知識掌握度

人口老齡化是我國居民健康管理的一大難題，老年群體多伴有高血壓等慢性病，需要給予系統化健康管理，以預防嚴重并發癥[1]。社區是健康管理的實施平臺，但現階段，我國的居民健康管理工作缺乏針對性與系統化特征，需要尋求新型管理模式。家庭醫生簽約服務可發揮社區功能，提高健康管理服務質量。本研究選取1294例老年人，旨在探究該項管理模式的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組研究對象為2017年9月至2018年9月參與體檢的647例老年人，其中，男354例，女293例;年齡為65～89歲，平均（71.78±2.41）歲;體質量為51～80kg，平均（59.88±1.57）kg。B組研究對象為2018年10月至2019年10月參與體檢的647例老年人，其中，男359例，女288例;年齡為65～86歲，平均（71.89±2.45）歲;體質量為50～79kg，平均（59.15±1.45）kg。納入標準為：年齡≥65歲;具備溝通能力;臨床資料完整;對研究知情同意。排除標準為：合并惡性腫瘤;伴有精神或意識障礙;無法參與隨訪。兩組基本資料比較無統計學差異（P>0.05），可對比。

1.2 方法

A組未簽約家庭醫生服務，僅對老年人行常規管理，如告知其定期復查血糖、血脂，居家自主監測血糖、血壓等。B組簽約家庭醫生服務，管理方法為：

1.2.1 建立健康檔案 老年人體檢時詢問其病史、用藥史、家庭居住情況、生活方式，并對其進行血、尿常規、血糖、腎功能、肝功能、心電圖、腹部B超、血脂和血壓等檢查，確定其慢性病類型，制定健康檔案。主動與老年人交談，了解其職業類別、年齡和自覺癥狀，了解其健康狀況，并篩查高危因素，進而制定管理方案。

1.2.2 定期隨訪 隨訪方式為電話隨訪與面對面訪視。電話隨訪的頻率為每月1次，內容為詢問其血糖或血壓自我監測情況，指導其記錄監測日記，以動態化評估病情變化。同時指導其保持規律作息，堅持清淡飲食，嚴格戒煙酒，并講解不良生活方式對于疾病進展的影響，使其保持健康習慣。面對面訪視的頻率為每季度1次，內容為評估危險因素，如居家環境的舒適度、安全隱患等，并現場指導其規避危險因素。查閱其監測日記，了解疾病情況，調整管理方案。同時評估其運動耐受度，指導其進行散步、打太極或慢跑等有氧運動，循序漸進地增加運動強度，延長運動時間。

1.2.3 健康教育 每月定時組織老年人參與健康知識講座或討論會，鼓勵其分享管理經驗。利用圖文講解或視頻播放等形式宣教疾病知識，了解其管理需求，并針對性解答管理問題，使其充分掌握健康管理知識。

1.3 觀察指標

記錄慢性病控制率，即血糖或血壓等水平無變化或明顯下降，無并發癥;利用自制問卷評估健康知識掌握度，包括慢性病診斷標準、疾病癥狀和用藥方法等，滿分100分，完全掌握記作80分以上;基本掌握記作60～80分;部分掌握記作39～59分;未掌握記作0～38分。利用自制表評估健康管理依從性，包括合理飲食、遵醫囑用藥、按時復查和自我監測血糖/血壓，共100分，分數與依從性正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料[n（%）]和計量資料（±s）分別行卡方和t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對比慢性病控制率

B組647例體檢者中，慢性病患者516例，慢性病控制率為97.09%（501/516）;A組647例體檢者中，慢性病患者521例，慢性病控制率為90.40%（471/521）（χ2=5.595，P=0.018）。

2.2 對比健康知識掌握度

B組的健康知識掌握度為99.23%，A組為97.84%（P<0.05）。見表1。

2.3 對比健康管理依從性評分

B組的健康管理依從性評分為（92.45±2.62）分，A組為（82.34±2.15）分（t=75.876，P=0.000）。

3 討論

高血壓與糖尿病是發病率較高的慢性病，是冠心病的危險因素，且是居民健康管理的重點課題[2]。臨床多通過藥物治療老年群體的慢性病，但其用藥依從性較差，療效欠佳。健康管理可通過系統化教育和指導提高老年人的疾病知識掌握度與自我控制能力，進而阻斷病情發展。健康管理的常規模式是體檢時給予知識宣教，缺乏特異性與個體化原則。家庭醫生簽約是新型管理模式，通過檔案建立、定期隨訪與健康教育等形式規范老年人的自我管理行為[3]。其中，檔案建立可全面了解老年人的基本情況，篩查其高危因素，根據健康狀況制定管理方案。定期隨訪借助電話與面對面隨訪形式持續性評價老年人的生活行為，使其規律作息、堅持健康的生活習慣。健康教育可提高老年人的認知度，使其掌握自我護理技能，具備自我控制能力[4]。為保證家庭醫生簽約服務的實施效果，家庭醫生簽約團隊成員應多途徑宣傳，社區衛生機構可聯合街道辦事處或是居委會，合作開展家庭醫生簽約服務活動，利用大眾媒體傳遞簽約活動信息，進而使老年人正確認識家庭醫生簽約服務的必要性與可行性，提高其主動簽約積極性[5]。

本研究結果中，B組的慢性病控制率高于A組;健康知識掌握度高于A組;健康管理依從性評分高于A組（P<0.05），說明家庭醫生簽約服務可改善老年人居民健康管理效果，改善老年人健康知識掌握度與管理依從性。

參考文獻

[1] 張靜，李軍，張偉聰.家庭醫生簽約聯合體質辨識服務對廣州社區高脂血癥居民的影響[J].光明中醫，2019，34（20）：3064-3066.

[2] 黃玉梅，龔義偉，方惠.“互聯網+家庭醫生簽約服務”模式的探索與實踐[J].中國全科醫學，2019，22（25）：3076-3080.

[3] 陳志鵬，馮俊超，李偉，等.需方視角下家庭醫生簽約服務效果評價及對策研究[J].醫藥高職教育與現代護理，2019，02（04）：301-304.

[4] 何志宏，王凌云，韓琤琤，等.基于醫-護-助責任制的德勝家庭醫生簽約服務模式[J].中國全科醫學，2019，22（22）：2681-2687.

[5] 黃蛟靈，方帥，梁鴻，等.家庭醫生簽約服務協同改革對居民健康管理的影響[J].中國衛生資源，2018，21（04）：329-332，341.