從“邪之所湊 其氣必虛”論宮頸HPV持續感染的因證論治

王佳 楊席偉 武栩臣

摘要：“邪之所湊，其氣必虛”源于《黃帝內經》，講述了疾病“氣虛”、“邪湊”的動態發展過程，《靈樞》言“故邪之所在，皆為不足”為該句釋義，凡是邪湊之所，必為氣虛之處。從婦科疾病宮頸HPV持續感染角度進行了比較深入的思考和探討，因證分析，“氣先虛”致“邪必湊”，“邪湊”日久致“氣續虛”，“氣虛”與“邪湊”兩者互相影響，互為因果，致本病病情反復、病程纏綿。《素問·遺篇刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”，根據發病機理，提出“補氣扶正，除濕化瘀”的宮頸HPV持續感染的治療策略與理論依據。

關鍵詞：邪之所湊，其氣必虛;宮頸HPV持續感染;因證論治

1 “邪之所湊，其氣必虛”的理論基礎

《素問·評熱病論篇三十三》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，是黃帝向岐伯解釋風水病發病機制。“氣”是指人體賴以生存的基礎物質，人體生命之本，體現人體抗病能力。“邪”不僅包括外感六淫、邪毒戾氣，還包括飲食不節、情志過極等形成的食停、痰濕、水飲、氣滯、瘀血等病理產物。

《素問·通評虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”是講當人體正氣旺盛，正邪交爭不相上下時則為實，當人體正氣不足，正氣不能對抗邪氣時，多表現為虛證或虛實夾雜之證。《素問·宣明五氣篇》言：“久臥傷氣，久視傷血，久行傷筋，久立傷骨，久坐傷肉，是謂五勞所傷”。人體過勞易致體虛，治療上告訴我們要“和于術數”、“法于陰陽”，身心同治，提高正氣防御和抵抗邪毒的能力，則“正氣存內，邪不可干”。李杲提出“內傷脾胃，百病始生”，在《內經》理論上進一步發展，認為脾胃虛弱，氣血生化不足，運化無力故生百病，患病起于過勞，百病皆從脾胃論治，從補益脾氣角度論治，提高機體抗邪能力。

2 HPV持續感染因證論治

HPV（Human papilloma virus）全稱是人類乳頭瘤病毒，是球形DNA病毒感染引起的一種性傳播疾病。本病是因病毒感染被發現，又因其繼發的危害而被重視。除部分患者是因體檢發現外，較多患者則是因帶下異常、性交出血或宮頸病損而發現有感染存在，發病又與性交感邪為重要致病渠道。目前已確認的HPV病毒有100多種，分為低危型與高危型。低危型多與生殖器疣相關，高危型多與宮頸癌等惡性腫瘤有關[1]。HPV16型、18型、56型等為高危型主要類型，在宮頸上皮肉瘤變（CIN）與宮頸癌發生中起重要作用[2]。

對于HPV感染，中醫無確切病名，根據臨床癥狀，歸屬“帶下”范疇[3]。古代醫家王孟英為《沈氏女科輯要》[4]加案語時言“帶下，女子生而即有，津津常潤，本非病也。”可見白帶即為女子生來即有，屬于生理狀態。《諸病源候論》[5]云：“帶下者，由勞傷過度，損動經血，致令體虛受風冷，風冷入于胞絡，搏其血之所成也。”過勞損動經血，即“氣先虛”，風冷之邪趁虛入于胞絡，即“邪后湊”。曹娛樂等[6]在“氣虛邪湊”理論上提出“其氣必虛”的原因，必兼有漢方醫學“毒”的過程在內，或為病因，或為病理產物。王永炎[7]明確提出了毒邪的概念：“毒，何謂也，筆者認為主要是邪氣亢盛，敗壞形體即轉化為毒。毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內的生理或病理產物不能及時排出，蘊積體內過多而生成”。劉曉峰[8]認為“邪之所湊，其氣必虛”理論中，正氣在發病學上起主導作用，固“氣虛”才是發病關鍵，如《內經》所言“精神內守，病安從來”。胡浩等[9]認為感受病邪后，若他處有陰或陽的虛損，或與病理產物結合，會進一步發生病邪傳變。

綜上所述，本病為氣虛衛外不固、邪毒浸淫陰竅為患。一方面為“氣先虛”，素體氣虛，特別是脾氣虛，氣血生化不足，衛外不固，行血乏力;另一方面為“氣虛”后“邪再湊”，發病與濕邪瘀毒密切相關，濕邪重著黏滯;邪氣亢盛、敗壞形體謂之毒。毒邪往往不單獨致病，常兼夾依附于其他病邪為患，其性穢濁酷烈并損耗正氣，損傷脈絡，女性因經孕產乳等成瘀血內停，毒邪更易與體內瘀結，進一步傷及任帶，邪毒侵犯人體日久致“氣續虛”。諸因素相互交織，形成了本病的復雜性，故該病病程日久，纏綿難愈。根據發病機理，采取“補氣扶正，除濕化瘀”為治法，所謂正氣存內，邪不可干，再兼以除濕化瘀，加快邪去毒散之速。

3 驗案舉隅

患者女，63歲，主因“HPV-16型持續感染”于2018年6月12日來本院婦科就診。患者2017年6月因“體檢發現HPV-16型陽性半年”，于云南省第一人民醫院住院治療，人乳頭瘤病毒檢測見：HPVE6、E7mRNA：（+）。于2017年6月1日行宮頸環形電切術（loop eletrosurgical procedure，LEEP），術后病檢顯示：慢性宮頸炎，切緣（一）。術后半年因復查發現“HPV-16型陽性”再次住院治療，于2017年12月12日行“腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術+盆腔黏連松解術”，術后予抗感染、止血等對癥支持治療，術后病檢顯示：1.（子宮）慢性宮頸炎伴糜爛;老年萎縮性子宮內膜。2.（一側卵巢）白體伴漿液性小囊腫，另一側未見明顯異常。3.（雙側輸卵管）慢性炎癥伴一側系膜副中腎管囊腫。出院后予殼聚糖婦科凝膠、原殼聚糖抗菌膜外用治療。2018年4月1日復查HPV-16型陽性。為求進一步治療，于2018年6月12日至云南省中醫醫院婦科門診就診，癥見：頭昏，四末欠溫，陰道有少量分泌物，大便溏軟，舌淡紅瘀苔薄白，脈緩。既往有高血壓病史十余年，每日口服維持用藥，現血壓控制良好。高脂血癥病史1年余，亞臨床甲狀腺功能減退病史1年余，未予藥物治療。1-0-2-1（絕經12年）。婦檢：陰道頂端無接觸性出血。初診辨證為氣虛瘀濕。治以補氣扶正，除濕化瘀，方擬：黨參15 g，土茯苓15 g，白術15 g，白扁豆15 g，山藥20 g，甘草5 g，蓮子肉15 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，虎杖15 g，防風15 g，豆蔻10 g。每劑煎4次，每次200 mL，1日3次，飯后送服。并囑患者避風寒，慎起居，調飲食，適當運動。兩周后二診，患者時感胸部隱痛，無心慌、胸悶感，頭昏較服藥前稍好轉，四肢日漸轉暖，帶下如常，自覺喉中有痰，量少，色白，易咯。舌淡紅瘀苔薄白少津，脈緩。心電圖檢查無異常。辨證為氣虛瘀濕。在前方的基礎上再加入獨活15 g，瓜蔞殼15 g，白花蛇舌草20 g，牡丹皮15 g，去防風、豆蔻。兩月后三診，訴胸痛、頭昏較前好轉，四肢溫暖，仍喉中有痰，量多，色白，易咯，無咳嗽、咽痛，無發熱、畏寒。時有口干，飲水量多。白帶量少，無陰癢。舌淡紅苔白有齒痕，脈浮緩。辨證為氣虛濕毒夾瘀。在初診方基礎上加上川貝母10 g，炒黃芩15 g。三月后四診，訴晨起痰稍多，但較前明顯緩解，易咯，口干較前緩解。白帶如常。無胸痛，無頭昏，四肢暖。納少，眠佳。小便調，大便偏干，每日一行。舌淡苔薄白，脈緩。辨證為氣陰不足夾濕毒，中藥在前方基礎上加入生地15 g，佛手15 g，黃芪30 g，去川貝母、炒黃芩。2019年1月29日HPV核酸分型定量檢測：HPV-16型：陰性。2019年2月1日液基細胞學檢查（thinprep cytologic test，TCT）未見明顯異常。

本例患者已年過七七，發病前有亞臨床甲狀腺功能減退病史1年余，體內基礎代謝明顯降低，屬“氣先虛”，氣虛之處，必為邪居之所，“氣先虛”致“邪必湊”，多次手術后，正氣進一步虛損，氣虛無法對抗邪氣，體內濕毒瘀滯膠著不散，“邪湊”日久進一步致“氣續虛”。治療上采取補氣扶正、祛濕化瘀之法。初診選方用藥上以黨參、白術為君藥，益氣健脾燥濕。土茯苓清利濕熱，山藥、蓮子肉補脾，白扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾利濕，共為臣藥。桔梗宣開肺氣，通利水道，并載諸藥上行，為佐藥。甘草益氣和中，調和諸藥，為佐使。再加入虎杖利濕清熱散瘀，防風祛風勝濕，豆蔻化濕行氣。諸藥配伍，補脾氣之虛，祛停聚之濕，又能利濕散瘀，共奏補氣扶正、祛濕化瘀之功。二診時因心前區隱痛不適，加入獨活祛風濕活絡、瓜蔞殼寬胸散結化痰，以緩解胸部疼痛，白花蛇舌草加強解毒利濕之力，牡丹皮活血祛瘀，頭昏較前稍好轉，四肢日漸轉暖，故去防風、豆蔻。三診時患者喉中仍有痰，時有口干，故在初診方基礎上加上川貝母加強化痰清熱之力，黃芩炒用以清熱燥濕以防祛邪太過而傷津。四診時患者大便偏干，在前方基礎上加生地以養陰生津潤燥，佛手以疏肝解郁、燥濕化痰，黃芪以補氣生津，防津液耗傷。現代藥理研究表明，黨參中的多糖成分對于體液與細胞免疫有促進作用，能夠增強機體免疫力[10]。白術中的內酯類成分具有抗炎、抗腫瘤活性成分[11]。土茯苓的乙醇提取物對宮頸癌細胞有一定的抑制作用[12]。虎杖提取物能延長血漿活化部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time、APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin Time、PT）時間，降低纖維蛋白原含量（Fi-brinogen、FIB）含量[13]。

《黃帝內經》經典著作中提出的“邪之所湊，其氣必虛”理論，“氣虛”與“邪湊”兩者互相影響，闡述了“氣先虛”，“邪必湊”，“邪湊”日久“氣續虛”的因果關系，后世對“邪之所湊，其氣必虛”理論的發展對研究婦科疾病宮頸HPV病毒持續感染的治療有重要意義。

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