醫養合作法律風險及對策研究

蔣麗娟

摘 要：隨著我國醫藥衛生體制改革的深化，醫療衛生事業得到了長足發展，但同時醫療資源分配不合理的問題仍然存在。尤其是養老機構缺乏醫療資源的支持，醫、養尚未能有效銜接，為了更好的推進醫養結合工作，本研究針對醫養結合工作中存在的法律風險進行分析，并提出相應對策。

關鍵詞：醫養結合;法律風險;醫療資源

一、我國醫養結合現狀

醫養結合機構是指兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構，主要包括養老機構設立或內設醫療機構以及醫療機構設立養老機構或開展養老服務兩種形式。主要為入住機構的老年人提供養老、醫療、護理、康復、輔助與心理精神支持等服務。包括護理院、康復醫院、安寧療護機構、設置診所、衛生所（室）、醫務室、護理站的養老機構等。

目前國家相關政策鼓勵社會力量舉辦醫療衛生機構，并且引導公立醫院與醫養結合機構開展合作，推進分級診療工作。2017年國務院《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出“鼓勵護理院、專業康復機構等加入醫聯體”。2019年，我國《基本醫療衛生與健康促進法》規定，國家采取多種措施，鼓勵和引導社會力量依法舉辦醫療衛生機構，支持和規范社會力量舉辦的醫療衛生機構與政府舉辦的醫療衛生機構開展多種類型的醫療業務、學科建設、人才培養等合作。

目前醫養合作中，公立醫院與養老機構很難組建醫聯體。養老機構多隸屬于民政部門，公立醫院隸屬于衛生部門，在人、財、物方面，都存在者隔閡。雖然，也存在公立醫院與公立養老機構開展良性合作的范例，但該模式沒有充分發揮市場調節作用，不存在廣泛的可復制性。

二、醫養合作中存在法律風險

1、多點執業存在的法律風險

醫院醫生到養老機構執業，執業環境相對陌生，且多數養老機構配套設施相對不夠完善，診療范圍較為狹窄，執業環境陌生，會造成醫療質量難以保障，醫療從業者容易不經意地超出該機構執業范圍執業[1];另外，由于設備設施受限，醫生無法在養老機構提供必要的醫療措施，而需將患者轉院，容易延誤救治時機。

對于護理服務的合作來說，由于失能老人占比大，養老機構亟需醫院提供護理方面指導和支持，但是國務院頒發的《護士條例》，只有關于護士變更執業地點的相關規定，其他相關政策上，也未有護士多點執業的規定。

2、缺乏專項經費支持，民營養老機構難以獲得公立醫院資源

絕大多數民營機構規模小、資金實力弱、經營穩定性差，很難有經費預算支持醫養合作。同時公立醫院因為本身業務工作以及人力成本的因素，無法不計成本的給予免費醫療服務，因此，民營機構難以得到公立醫院醫療資源。

公立養老機構因為設施設備以及人力成本等投入由財政承擔，所以與公立醫院合作具備先天優勢。另外，具有地產背景、外資背景等實力雄厚的養老機構，能夠支撐相應的醫療整合。

3、由于醫療保險支付比例較低，養老機構醫療需求被抑制

以江蘇為例，護理院中，城鎮職工醫保的住院老人可報銷約80-100元/天，包括治療費、護理費、康復費、醫療床位費、藥費等。對于病情相對平穩的老人，尚可支持。但是老人稍有病情變化，如肺部感染，需要使用抗生素等情況，這個費用遠遠不夠，所以出現了一旦老人病情有些許變化，即將老人轉診至大醫院，受限于醫保報銷比例限額，養老機構對老人的病情僅維持穩定即可，抑制了和醫院的合作需求。

4、養老機構醫務人員缺乏培訓進修以及繼續教育等機會

醫師按照我國《執業醫師法》的規定，其享有的親自診查權、獲得醫療設備權、繼續教育權、執業安全權、獲得報酬權以及參與管理權等權利應當得以維護和保障。但是現實是我國絕大多數養老機構的醫療設備不完善、行醫環境不規范經營管理不科學、職業培訓不及時以及薪酬體系不科學，醫師合法的基本權利不能夠實現和保障，醫師的執業積極性勢必下降，造成醫療技術人才流失。

三、法律風險規避對策及建議

1、養老機構具備醫療資質是醫養合作的前提

醫院篩選合作的養老機構時，必須充分考慮合作后的進一步醫療合作，因此需要選擇選擇能夠選夠按照衛生部門相關要求，取得《醫療機構執業許可證》的機構[2]。并且，養老機構中從事醫療、護理、康復等服務的人員應取得專業資格證書和執業證書。基于上述條件，醫養合作的順利開展才能得到保障。

2、多點執業中醫療糾紛責任風險

在我國現有法律基礎上，可以逐步引進責任保險制度，這樣不僅可以提高賠償能力，還可以給患者多一份保障，給醫院派出醫師多一份信心。在醫養結合協議簽訂時，要注意責任的劃分，一旦發生任何醫療事故，派出醫生方與多點執業方可以依據所簽訂合同條款劃分責任。但在實際操作中，即使責任劃分清晰，但如果醫養結合機構沒有支付能力或支付能力有限，責任劃分也就無法落到實處。因此，為了保證患者得到足夠的賠償，養老機構購買醫療執業保險是非常重要的方法。

3、公立醫院不得與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構

《基本醫療衛生與健康促進法》第四十條第三款規定，政府舉辦的醫療衛生機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫療衛生機構，不得與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構。這是我國首次在法律層面對于公立醫院與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構作出明確禁止性規定。雖然法律并未規定“合作舉辦”的具體內涵，預留了政策空間。但按照通常理解，公立醫院直接以貨幣或非貨幣形式出資與社會資本共同設立營利性醫療衛生機構，今后應屬違規。

4、審核合作資質，規范合作內容，將管控關口前移

醫養結合合作前，雙方應明確以下事宜，包括醫療資質、診療范圍、醫療設施設備以及人員配備，并且雙方需要明確合作目的和內容。為了更好的推進工作，養老機構可以根據自身工作需要，制定醫療服務需求計劃表，以便發揮自身特色。同時，醫院也能夠有計劃性的開展工作。

5、細化醫聯體相關細則和指導意見，修訂《護士條例》

由于養老機構的特殊性，建議增加醫養結合相關分級診療合作的操作細則和指導意見，并明確該類型醫聯體工作的歸屬監管部門。建議修訂《護士條例》，對于護士只能在一個地方執業的規定，可以有條件的予以放開，或是參照醫生多點執業辦法，與時俱進，增加護理延伸服務的靈活性。

6、完善社會保障制度，提高醫保支付比例

建議完善社會保障制度，提高護理院等醫養結合機構的醫療保險支付比例。以護理院為例，參照一級醫療機構收費標準（含門診），城鎮職工醫保的支付標準約為100元/日。建議提高至≥150元/天。建議開放醫養結合機構的城鄉居民醫療保險的定點。

參考文獻

[1]鄧勇，張靜.中國醫生集團模式及法律風險防控建議[J].中國衛生政策研究，2017，10（3）：29-32.

[2]陳穎，蔣尉.開展醫養結合養老服務的法律風險及防范建議[J].中國衛生事業管理，2019，36（367）：40-58.