俯臥位應用于患兒的護理進展綜述

胡金妮

【中圖分類號】R197 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】672-3783（2020）08-0245-02

新生兒尤其是早產兒、極低出生體重兒，由于其自身發育特點，免疫力低下，易發生醫院內感染，胎齡越小、出生體重越低，身體各系統發育越不成熟，抵抗力低下，使用呼吸機、應用胃腸外營養和廣譜抗生素的機會越多，VAP發病率越高[1]。復習國內外文獻，從俯臥體位應用的臨床意義、實施依據、干預實施、效果評價等角度進行綜述。結果采用俯臥體位能夠改善急性呼吸窘迫綜合征、低氧血癥、肺炎等患兒的通氣氧合，緩解新生兒/早產兒呼吸暫停、胃食管反流、哭鬧等癥狀，其應用具有積極的臨床意義。

1、俯臥位通氣能夠有效改善ARDS患者的氧合，降低ARDS患者病死率。

研究表明在重癥肺炎治療中，通過俯臥位的方式能夠降低肺門位置，在重力的作用下將肺部和小支氣管等部位的分泌物排出主支氣管，使原本萎縮的肺泡得到擴張，改善氧合和肺動態順應性，避免因肺部炎癥而對患者的血流動力學和呼吸造成影響[2]。俯臥位通氣通過對胸膜壓和肺壓縮的影響來促進肺復張，改善氣體交換[3]。俯臥位通氣可以減小背側胸膜腔內壓與腹側胸膜腔內壓的差值，從而使肺通氣更加均勻，進而減輕了肺泡過度充氣和肺泡萎陷，使吸入氧濃度和呼氣末正壓水平降低，早產兒在俯臥位時動脈血氧分壓比仰臥位時增加15%。俯臥位時動脈血氧分壓和肺順應性明顯增加，可明顯改善新生兒肺炎的肺換氣功能，俯臥位后，胸膜內壓相對較均一，不同區域肺泡大小相對分布均勻，不同區域肺通氣相對更均勻，肺血流分布也較為均勻。俯臥位能促進胃的排空，降低返流的頻率，減少返流物的吸入無論是在初始標準仰臥位通氣（即肺復張）中，還是在俯臥位通氣方案中行仰臥位通氣后，俯臥位通氣都能促進萎陷的肺泡張開[4]。

2、俯臥位通氣通過重力依賴區的變化影響呼吸循環系統

無論是心臟還是膈肌的壓迫均可能加重仰臥位時肺部重力依賴區的萎陷、加重低氧血癥和呼吸機相關性肺損傷。俯臥位通氣時，心臟變為重力依賴區，減輕了背側中部肺組織受到的壓迫。此外，膈肌向尾側移位，減輕了背側底部肺組織受到的壓迫。上述效應可以改善通氣及氧合[5]。此外，有研究提到俯臥位時心輸出量會有所增加[6]，然而1項針對健康新生兒的研究發現，與仰臥位相比，俯臥時心輸出量、每搏輸出量都有所下降，體位變化對心率、血流動力學、腦血管氧供并無明顯影響[7]。對呼吸功能不全新生兒的研究也得出了相似的結果，俯臥時心輸出量、每搏輸出量下降，心率無變化，循環系統血管阻力增高[8]。

3、機械通氣相關性肺損傷（VIU）減少，利于痰液引流

俯臥位可幫助膈肌下移，使胸膜腔內壓力相同，進一步促進肺均勻通氣，從而使肺泡可均勻、充分與氧氣進行結合并交換[9]。本次研究中，俯臥位組與常規組VA P出現率分別是10.00%、40.00%（P<0.05）;常規組預后各項指標均高于俯臥位組（P<0.05）。實施MV可能會導致患兒口咽部病菌向下蔓延出現肺部感染，俯臥位可促進肺部痰液及感染分泌物引流，控制疾病誘發因素;年齡較大的MV患兒主要通過鼻飼飲食來提供能量及疾病治療，胃腸道內存在大量菌群，胃管置入會使食道括約肌正常收縮功能減弱，出現食管反流，導致胃內細菌轉移到口咽部，當機體免疫力能力下降時，胃內細菌會大量繁殖并通過胃管轉移到口咽部從而到達肺部，采取俯臥位可減少胃管對食管括約肌的擠壓，使食管正常功能得到發揮，有效改善食管反流癥狀，進而減少肺炎出現幾率[10]。俯臥位通氣可通過降低ARDS患者肺泡不穩定性和周期性肺泡復張/去復張，減少肺組織剪切傷。機械通氣時由于體位及鎮靜肌松藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，俯臥位時，由于重力的作用，痰液引流更為充分[11]。

4、臥位能促進肺功能恢復新生兒呼吸道充血水腫

研究表明分泌物多時，極易引起肺不張和肺氣腫導致呼吸不暢，不能進行正常氣體交換，尤其是胎糞吸人者，極易造成機械性梗阻，引起阻塞性肺氣腫和肺不張，導致肺泡通氣，血流灌注平衡失調，吸人性肺炎又可繼發感染性肺炎[12]。新生兒肺炎患兒在俯臥位時氧合功能較仰臥位時明顯改善，無論是早產兒還是足月兒，俯臥位均是改善新生兒肺炎氧合功能的適宜體位[13]。

5、俯臥位可以減少早產兒呼吸暫停

俯臥位更具優勢，主要體現在下述幾點：患兒獲得的安靜睡眠時間更高.且便于改善患兒肺活量，穩定呼吸[14];俯臥位抬高患兒頭部傾斜，能夠減少低氧血癥、心動過緩發生率;患兒的肺下段通氣在頭部抬高15°的情況下更佳.且有合適的肺通氣/血流值，便于降低呼吸暫停發生率，以及呼吸系統的發育[15];俯臥位時，能夠促進患兒胃排空，保障胃腸蠕動，減少因胃食管反流降低發生呼吸暫停的概率;早產兒呈俯臥位時，維持肺通氣分布更平衡，同時有更好的胸廓、腹部運動協調性，增加患兒呼吸效率，改善動脈氧合[16]。

6、俯臥位護理干預應用于足月新生兒哭鬧控制中

俯臥位時，患兒腹部、四肢可緊貼床上，更易獲得安全感，有助于減少哭鬧、易入睡。且俯臥位可以減少患兒奶后吐奶次數，減少患兒因哭吵而出現的聲音嘶啞的機率，利于患兒康復，顯著提高護士的工作效率。研究指出[17]，俯臥位護理對減少新生兒哭鬧效果顯著，90例新生兒中，55例止鬧、21例減輕，明顯優于常規護理新生兒。

參考文獻

[1] 李淑媛，蓋鑫，張建等.ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎危險因素與干預措施[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（1）：76-78.

[2] 陳曦，護理實踐與研究2016年第13卷139期.

[3] 王美蘭，王小燕，徐靜，等.中重度急性呼吸窘迫綜合征病人實施俯臥位通氣的療效觀察與風險管理[J].護理研究，2015，29（10）：3566-3568.

[4] 張曉春.俯臥位通氣患者護理新進展[J].護理研究，2014，28（11）：1281-1282.[17].

[5] 張曉春.俯臥位通氣病人護理新進展[J] .護理研究，2014，28（4B） ：1281-1282.

[6] 徐芮，鐘麗暉，顧紅.急性呼吸窘迫綜合癥新生兒俯臥位機械通氣優質護理效果分析[JJ.I臨床護理雜志，2015（2）：37 -40.

[7] 瓊仙，周宇芳，陳英.不同臥位對危重新生兒機械通氣效果的影響[J].廣西醫科大學學報，2009，26（4）：551—552.

[8] 朱春菊.俯臥位機械通氣在急性呼吸窘迫綜合征新生兒優質護理中應用效果分析[1].現代醫學，2015，43 （11）：1362 -1366.

[9] 朱春菊.俯臥位機械通氣在急性呼吸窘迫綜合征新生兒優質護理中應用效果分析[1].現代醫學，2015，43 （11）：1362 -1366.

[10] 陳錦秀，易君麗，實用臨床護理學實用臨床護理學雜志2018年第3卷第30期.

[11]] 梁麗，郭慧芳.新生兒呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（z1）：87.

[12] 譚景予，陳錦秀.呼吸機相關性肺炎集束化護理方案的制訂與管理[J].中華護理雜志，2011，46.

[13] 昊，梁澤平，蔣東坡，等.俯臥位通氣在重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床救治中的價值[j].中華肺部疾病雜志（電子版），2016，9（4）：377—380.

[14] 李愛華.新生兒撫觸預防早產幾呼吸暫停82例臨床觀察[J].臨床研究，2013，11（16）：588—589.

[15] 蔡文暉，肖婷，潘家儀.經絡撫觸對早產兒生長發育的影響[J].中國實用護理雜志，2013，29（1）：35—37.

[16] 李玉峰，王燕，蔡春連，等.俯臥位通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征中應用效果的Meta分析[JJ.中華護理雜志，2017，52（4）：436-442.

[17] 雷蕾，程功梅，賀姣姣，等.俯臥位護理干預減少新生兒哭鬧的護理效果分析[J].世界中醫藥，2016（b03）：1304-1305.