1例幼兒顱咽管瘤經(jīng)顱內(nèi)入路的手術(shù)護(hù)理配合

朱建華

【中圖分類號(hào)】R473.73 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0160-02

顱咽管瘤占顱內(nèi)腫瘤的2-5%，是兒童常見的顱內(nèi)腫瘤，占兒童顱內(nèi)腫瘤的5.6-15%，占兒童鞍內(nèi)腫瘤的54%。其來源于胚胎殘留組織，組織學(xué)呈良性表現(xiàn)，但生命質(zhì)量常因神經(jīng)、下丘腦、垂體等重要結(jié)構(gòu)的損害而受到嚴(yán)重影響，由于腫瘤位置深，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜重要，手術(shù)具有挑戰(zhàn)性[1]。手術(shù)治療是顱咽管瘤最重要的治療手段，應(yīng)在充分保護(hù)垂體——下丘腦功能及視路結(jié)構(gòu)的前提下，積極追求腫瘤全切除，這是保證患者無瘤長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)[2]。

1. 資料與方法

1.1 病例資料 ?患兒：黃某，5歲6個(gè)月，主訴：生長(zhǎng)發(fā)育遲緩5年，間歇性頭昏半年。現(xiàn)病史：5年來，自患兒出生后，無明顯誘因出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，表現(xiàn)為身高體重比同齡人低，無智力低下，記憶力下降，行為異常等。半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，嘔吐，間歇性發(fā)作。遂就診于兒科醫(yī)院，行頭內(nèi)CT示：鞍上區(qū)占位性病變，并梗阻性腦積水，顱咽管瘤不除外，為進(jìn)一步診治，患者來我院，門診以“鞍上區(qū)占位性病變，顱咽管瘤？”收入住院。

1.2 方法

1.2.1 簡(jiǎn)要手術(shù)步驟

患者麻醉與體位：氣管內(nèi)插管全身麻醉采取平臥位，頭略偏向?qū)?cè)，用三釘頭架固定頭部。

手術(shù)入路：采取經(jīng)額部縱裂-終極板入路。皮膚切口及骨窗。常規(guī)消毒，輔巾，額部冠狀皮膚切口，暴露骨瓣，骨窗約6cm*6cm，弧形剪開硬膜，分離額底縱裂，暴露視交叉及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，手術(shù)在顯微鏡下經(jīng)終極分塊切除腫瘤體積約4.5cm*4.0cm*3.0cm大小，切除腫瘤后探查鞍上及三腦室空曠、視通路減壓充分，腫瘤切除后，徹底止血，血壓升至120mmhg以上，確信無出血時(shí)才能結(jié)束手術(shù)。硬膜外置引流管一根，常規(guī)關(guān)顱。

1.2.2 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

（1）心理護(hù)理 ?由于患兒住院后脫離了熟悉的家庭環(huán)境，在陌生的醫(yī)院接受各種診斷和治療，同時(shí)由于疾病本身的疼痛和不適，對(duì)小兒是一種強(qiáng)烈的心理刺激，因此術(shù)前心理護(hù)理特別重要，手術(shù)前1天巡回護(hù)士到病房看望患兒，了解病情，主動(dòng)親近患兒，同時(shí)爭(zhēng)取家長(zhǎng)的支持和配合，使患兒的情緒穩(wěn)定，處于接受治療的最佳狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)了解患兒的手腳靜脈血管情況，做到心中有數(shù)，便于一次性靜脈穿刺成功。

（2）術(shù)前物品準(zhǔn)備 ①體位用物準(zhǔn)備：三釘頭架一套，自制的木擱手術(shù)板上固定一軟枕，棉墊及四肢約束帶。②特殊用物準(zhǔn)備：兒童電極板（我科電極板為兒童和成人通用），8號(hào)測(cè)溫尿管，小兒胃管 1根，2/0 8顆針1，4/0 8顆針1包，醫(yī)生自帶顱咽管瘤手術(shù)顯微器械1套。

（3）術(shù)中配合

①手術(shù)間一切用物及儀器準(zhǔn)備完善，且處于正常功能狀態(tài)后，巡回護(hù)士將患兒接入手術(shù)室，術(shù)前視患兒時(shí)發(fā)現(xiàn)該患兒喜歡玩手機(jī)看動(dòng)畫，根據(jù)這一愛好，我們給患兒看動(dòng)畫，及時(shí)有效地安慰患兒，盡快平靜患兒哭鬧等情緒，緩解其恐懼心理。

②麻醉選用氣靜吸符合麻醉，插管時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)呼吸道進(jìn)行管理，由于患兒年齡特點(diǎn)，給藥時(shí)容易出現(xiàn)問題，因此嚴(yán)格掌握用量，建立靜通道時(shí)，由于手術(shù)切口位于頭部，所以最好選擇下肢足背靜脈，便于觀察和加藥。

③麻醉完畢，常現(xiàn)導(dǎo)尿，安置小兒胃管，因顱咽管瘤患者術(shù)后易出現(xiàn)高鈉血癥，患兒術(shù)后未完全清醒前將溫開水通過胃管注入進(jìn)行治療。

④體位的安置，患兒取平臥位，三釘頭架固定頭部，力量適當(dāng)，因患兒顱骨較薄弱，防止三釘穿破顱骨，將自制的木板加軟枕插入床墊下，置于頭架下方，因小兒顱骨發(fā)育不完善，三釘頭架固定沒有成人牢固，防止術(shù)中意外發(fā)生，故采取此措施。患兒四肢用束手束腳帶固定，并用棉墊襯墊，松緊適宜，由于患兒身體特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給以舒適的體位，既要充分暴露手術(shù)視野，又不影響呼吸循環(huán)，不壓傷患兒。

⑤注意保暖，由于患兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，代謝率高，對(duì)外界溫度變化不適應(yīng)，體溫不穩(wěn)定，因此巡回護(hù)士必須保證一個(gè)最適宜的手術(shù)環(huán)境，一般室溫控制在24-26℃，濕度要求在50%-60%，注意加蓋，術(shù)中輸入加溫液體。

⑥注意保護(hù)角膜，神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后均應(yīng)觀察瞳孔的變化，將金霉素眼膏擠入眼內(nèi)，用眼貼膜遮蓋眼睛使之完全閉合，外加蓋大小適宜的手術(shù)薄膜，防止消毒液浸濕流入眼內(nèi)。

⑦嚴(yán)格控制輸液量，由于患兒皮膚薄，水分少，總血容量少，對(duì)失血敏感，患兒一般失血20%即出現(xiàn)癥狀，失血30%代償困難，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算失血量，嚴(yán)格控制出入平衡。

⑧術(shù)中堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密貫徹尿量和各項(xiàng)生命體征，保證吸引器、電刀、雙極電凝、電鉆、銑刀等各種儀器處于正常功能狀態(tài)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

（4）洗手護(hù)士配合要點(diǎn)

常規(guī)消毒鋪巾后，連接好電刀、吸引器、雙極電凝、電鉆、銑刀等。開顱后，因顱骨殘端滲血多，及時(shí)用骨蠟止血，充分暴露術(shù)野后，及時(shí)將顯微器械備好，迅速輕柔傳遞手術(shù)器械，及時(shí)清理雙極鑷上的血痂，配合術(shù)者順利完成手術(shù)。

2.結(jié)果

患兒術(shù)后經(jīng)過及時(shí)有效的治療和精心護(hù)理，兩周后康復(fù)出院。

3.護(hù)理體會(huì)

3.1 保證靜脈輸血輸液通路的通暢 ?為了縮短麻醉用藥的時(shí)間及手術(shù)等候時(shí)間，術(shù)前一日訪視病人時(shí)應(yīng)注意評(píng)估患兒的靜脈情況，選擇粗而直的靜脈血管，做到心中有數(shù)，手術(shù)前行靜脈穿刺時(shí)，由于患兒血管細(xì)小，可預(yù)先在穿刺部位熱敷，提高穿刺成功率。保證有效的靜脈輸液通路，確保術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確有效的輸液，輸血及麻醉用藥。

3.2 正確安置手術(shù)體位 ?小兒頭皮嬌嫩易破，全麻后肢體柔軟易被過度牽拉，呼吸，循環(huán)功能易變，因此在安置體位時(shí)肢體伸展不可過度，用約束帶約束四肢時(shí)松緊適宜，以能伸進(jìn)一手指為宜，里面用棉墊襯墊。在體位擺放過程中，嚴(yán)密觀察血氧飽和度，呼吸，心率和皮膚顏色，保證呼吸，循環(huán)功能良好，并充分暴露視野。

3.3 體溫的管理 ?小兒體溫中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪薄，易于散熱，體溫受外界影響人較大，術(shù)前禁食，術(shù)中輸液及皮膚消毒都會(huì)使體溫下降，全麻藥物能不同程度的抑制體溫體溫調(diào)節(jié)中樞，降低了體溫的應(yīng)激功能，使其不能及時(shí)調(diào)節(jié)，術(shù)中使用肌松藥也阻滯了肌肉收縮使肌體散熱[3]，低體溫影響患兒蘇醒和術(shù)后康復(fù)，因此圍手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)和有效的復(fù)溫措施很重要，手術(shù)前30分鐘將空調(diào)打開室溫調(diào)節(jié)至24-26℃，濕度在50-60%，保溫毯的應(yīng)用，患兒身體加蓋保暖，術(shù)中輸入液體及血液制品應(yīng)加溫至37℃左右再使用。

3.4 堅(jiān)守崗位，密切觀察，保證手術(shù)順利完成，因幼兒病情變化快，一旦出現(xiàn)危重情況往往措手不及，作為手術(shù)室護(hù)士，應(yīng)堅(jiān)守崗位，積極有效的做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的細(xì)微變化。洗手護(hù)士術(shù)前對(duì)患兒及整個(gè)手術(shù)步驟有充分的了解，做到心中有數(shù)，手術(shù)中時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，將手術(shù)所需物品及時(shí)準(zhǔn)備到位，減少不必要的等待縮短手術(shù)時(shí)間，配合手術(shù)醫(yī)生順利盡快結(jié)束手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)小兒神經(jīng)外科學(xué)組《顱咽管瘤治療專家共識(shí)》（2016）編寫委員會(huì). 顱咽管瘤治療專家共識(shí)（2016）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（17）：1283.

[2] 李儲(chǔ)忠，張亞卓. 顱咽管瘤的臨床研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（17）：1179-1180.

[3] 黃煥森，高崇榮. 神經(jīng)外科麻醉與腦保護(hù)[M].河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2012.