特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機制的研究進展

戴曉輝 廖湘平 李文英 鄧華

【摘 ?要】特發(fā)性膜性腎病屬于器官特異性自身免疫性疾病，主要病變在腎小球[1]。目前它的發(fā)病機制還沒有完全被研究清楚，國內(nèi)外針對膜性腎病的發(fā)病機制的研究主要在M型磷脂酶A2受體及其抗體、1型血小板反應(yīng)蛋白7A 域、抗足細(xì)胞抗原上[2-4]，但具體腎臟受損機制仍未闡述清楚。也有研究認(rèn)為補體活化與IMN有關(guān)[5]。本文將闡述特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機制研究進展。

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性膜性腎病;PLA2R;PLA2R抗體;

【中圖分類號】R568 ? ? ?【文獻標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）08-0067-01

在成人腎病綜合征中，膜性腎病（Membranous Nephropathy，MN）是其中常見的病理類型，大概占成人腎病綜合征的 30%[6]。根據(jù)MN的病因，可分為：特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）或原發(fā)性膜性腎病（primary membranous nephropathy，PMN），多由自身免疫所致，故最近有學(xué)者建議將血清PLA2R抗體陽性或血清1型反應(yīng)蛋白7域抗體陽性的MN稱為免疫相關(guān)性膜性腎病（autoimmune membranous nephropathy，AMN） ，占MN的80%-90%左右[7]。其余則是繼發(fā)性MN與系統(tǒng)性的自身免疫疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、感染（乙肝）、藥物（非甾體抗炎藥）以及惡性腫瘤等因素有關(guān)[8]。本文將著重描述特發(fā)性膜性腎病。

膜性腎病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)需依靠病理診斷，常表現(xiàn)為免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管袢的上皮下，在光學(xué)顯微鏡、電子顯微鏡及免疫熒光上都有其特征性表現(xiàn)。靶細(xì)胞是受損的腎小球臟層上皮細(xì)胞或足細(xì)胞。腎小球基底膜的增厚與足細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)的聚集有關(guān)。

IMN患者的臨床表現(xiàn)各不相同，大多表現(xiàn)為蛋白尿和其他腎病綜合征的表現(xiàn)，有些患者可無臨床表現(xiàn)，僅有尿蛋白，靠腎活檢診斷。大部分患者早期血壓政策，但是隨著病程進展，約一半的患者會出現(xiàn)高血壓，可隨疾病緩解而恢復(fù)正常。IMN患者早期腎功能多正常，但是也有部分患者腎功能會進一步惡化，最終約30%進入終末期腎臟病。

近年來，IMN 的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。PLA2R 是成人中 IMN 中公認(rèn)的第一個抗原靶標(biāo)。THSD7A被描述為成人 IMN 中的第二種自身抗原。PLA2R 和THSD7A 是被認(rèn)為在大多數(shù)患者中引起 IMN 的兩個靶抗原。

血清PLA2R抗體在 IMN 診斷中的，陽性率約70-80%，但是其特異性接近 100%。血清PLA2R抗體在正常人、其他腎臟疾病以及系統(tǒng)性疾病很少有被發(fā)現(xiàn)。這也表明，若血清PLA2R抗體為陽性，則該患者或需沒有必須進行腎活檢 ，尤其當(dāng)患者存在無法配合、凝血功能異常、病情危重等絕對或相對腎穿刺活檢的禁忌癥時。而Tomas等的[7]發(fā)現(xiàn)補充了IMN血清PLA2R陰性患者的診斷。

Hoxha等[9]的研究發(fā)現(xiàn)在IMN患者中PLA2R抗體滴度低的患者比PLA2R抗體水平高的患者顯著早于蛋白尿的緩解。自發(fā)緩解患者的PLA2R抗體水平隨時間下降，但蛋白尿量未減少的患者其PLA2R抗體水平卻持續(xù)升高。

綜上所述，血清PLA2R抗體可作為IMN的無創(chuàng)性特異性診斷指標(biāo)，特別是有腎穿刺活檢的絕對或相對禁忌癥時;對于血清PLA2R抗體陰性，但臨床表現(xiàn)符合膜性腎病的患者，若患者情況可以，建議行腎組織PLA2R染色進一步明確診斷;血清THSD7A抗體陽性率低但是特異性強，因此可作為PLA2R及其血清抗體均陰性的患者補充檢查，從而提高IMN的確診率。

參考文獻

[1] 吳榮， 魏立新. 特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機制的研究現(xiàn)狀[J]. 臨床腎臟病雜志， 2011，11（12）：571-572.

[2] 計蕾， 余慰， 鐘雪. 特發(fā)性膜性腎病患者血清抗磷脂酶A2受體抗體與尿中IgG4檢測的臨床意義[J]. 中國免疫學(xué)雜志， 2018，34（07）：1050-1053.

[3] 金娟， 林波， 龔建光， 等. 特發(fā)性膜性腎病足細(xì)胞自噬活性改變及其臨床意義[J]. 中華腎臟病雜志， 2016，32（8）：578-583.

[4] 管音， 李航. 自身抗原、抗體與IgG亞型在膜性腎病中的意義[J]. 中華腎臟病雜志， 2014，30（8）：634-638.

[5] Colucci M， Corpetti G， Emma F， et al. Immunology of idiopathic nephrotic syndrome[J]. Pediatric Nephrology， 2018，33（4）：573-584.

[6] 洪艷. 特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機制研究進展[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2012，28（8）：1379-1380.

[7] Cattran D C， Brenchley P E. Membranous nephropathy： integrating basic science into improved clinical management[J]. Kidney International， 2017，91（3）：566-574.

[8] 余學(xué)清， 楊瓊瓊. 特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機制和治療進展： 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會全國學(xué)術(shù)會議， 2002[C].

[9] Hoxha E， Thiele I， Zahner G， et al. Phospholipase A2 Receptor Autoantibodies and Clinical Outcome in Patients with Primary Membranous Nephropathy[J]. Journal of the American Society of Nephrology Jasn，25（6）：1357-1366.